Association Française de Médecine Esthétique et anti-âge

Le pli d’amertume, anatomie, climatère et traitements esthétiques

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I – INTRODUCTION

1.1 . Définition

Les plis d’amertume sont des rides et dépressions se formant en haut de la commissure des lèvres et se dirigeant vers le bas du visage à la région angulo maxillaire.

Ils prolongent les sillons nasogéniens et créent un triangle dépressionnaire entre la lèvre inférieure, la commissure labiale et la région mandibulaire. Ils donnent ainsi au visage une impression de tristesse [1].

1.2. Étymologie

L’étymologie mérite un peu de notre attention. En France, le terme « d’amertume » a été retenu. Il renvoie à une dimension psychologique et implique un ressenti de tristesse et de déception, acquis au cours des aléas de l’existence, et « gravé » dans une mimique significative.
Les plis d’amertume sont également surnommés les plis de la « marionnette ». Les anglo- saxons ont retenu le terme de « marionnette lines », ce qui évoque un aspect figé, inanimé et nous renvoie à une dimension comportementale de colère rentrée. On peut comprendre la crainte et le désarroi que suscite cette déformation, et la demande de correction esthétique qui en découle.

1.3. Phénomène de vieillissement et origine du pli d’amertume

Le pli d’amertume fait partie avec la ligne mandibulaire antérieure et le menton d’une même entité anatomique : la région labio-mentonnière.

Ces trois éléments anatomiques sont situés sur la partie antéro inférieure du visage et évoluent de façon synchrone, généralement à partir de 50 ans, en s’accentuant avec le temps.

Dans le phénomène du vieillissement, on assiste de façon inéluctable à la formation de rides et des plis. Il s’agit d’une perte de l’harmonie du visage perçue de façon péjorative par l’individu.

L’apparition de ce sillon, est plurifactorielle : le système osseux, musculaire, graisseux, cutanéo-aponévrotique subissent les effets du vieillissement. A ce titre, les patients souhaitent une correction esthétique.

II – RAPPELS ANATOMIQUES

2.1. Le cadre osseux

La ligne mandibulaire et le menton sont soutenus par une structure osseuse composée de :

  • l’éminence mentonnière (symphyse mandibulaire),
  • la portion horizontale du bord mandibulaire inférieur (aspect de S italique).

L’aspect final du vieillissement dépend des muscles et ligaments insérés sur cette portion osseuse à la forme spécifique.

Figure 1 : Anatomie de la mandibule (vue de profil) – Source Larousse

Nous allons décrire les muscles impliqués dans la balance musculaire labiale et la formation du pli d’amertume.

Ces muscles sont des muscles peauciers, car ils sont insérés à la peau et responsables de la mimique.

2.2.1. Anatomie descriptive

Figure 2. Les muscles peauciers (vue latérale droite) [2]

DAO : depressor anguli oris ; DLI : depressor labii inferioris ; M : mentalis, R : risorius ; OO : orbicularis oris ; P : platysma ; RMM : Rameau marginal de la mandibule.

Muscle Depressor anguli oris (D.A.O.)

Le D.A.O. est un muscle triangulaire des lèvres et abaisseur de la commissure labiale. Ce muscle est le principal responsable de l’apparition du pli d’amertume.

Large, aplati, triangulaire à base inférieure, vertical, légèrement oblique en haut et en dedans, il s’insère par sa base sur la partie antérieure de la ligne oblique externe de la mandibule, proche de l’orifice du nerf mentonnier, en dessous de la ligne d’attache du depressor labii inferioris.

Ses fibres montent vers la commissure labiale pour s’attacher à la peau de l’angle de la bouche et des lèvres supérieures et inférieures, au niveau du modiolus.

Il attire la commissure en bas et en dehors, exprimant ainsi, selon Duchenne de Boulogne, la tristesse et le mépris.

Le pli d’amertume qui s’étend de la commissure buccale jusqu’au rebord mandibulaire est situé en regard du D.A.O., sans pour autant correspondre au bord médial ou latéral de ce muscle.

Muscle Orbicularis oris :

Ce muscle est un véritable sphincter d’occlusion labiale constitué de plusieurs couches musculaires qui s’intriquent avec les autres muscles de chaque couche :

  • couche musculaire superficielle, intégrant les fibres musculaires du depressor anguli oris (D.A.O.) et du platysma,
  • couche musculaire profonde, intégrant le buccinateur, le mentalis et le depressor labii inferioris.

Il est à noter que les fibres musculaires des couches superficielles et profondes se mélangent entre elles.

Ce muscle constitué de fibres concentriques circonscrivant l’orifice buccal forme une adhérence très importante avec la peau.

Il fait partie de la partie interne du modiolus, dont le nom vient de l’aspect en rayon de roue de cette structure apparentée à un nœud musculaire.

Les conséquences esthétiques sont l’apparition de rides labiales radiaires.

Muscle Depressor labii inferioris (D.L.I.) :

Le D.L.I. est un muscle plat, quadrangulaire, s’insérant sur la ligne oblique externe de la mandibule en dessous de celle du D.A.O.

Il se dirige vers le haut et en dedans et se fixe au niveau de la face profonde de la peau de la lèvre inférieure, délimitant avec le mentalis le pli mentonnier. Il recouvre l’émergence du nerf mentalis.
Il est abaisseur de la lèvre inférieure.
Il concourt aux expressions de dégoût et d’ironie.

Il est innervé par une branche du rameau marginal mandibulaire du nerf facial.

Muscle Mentalis :

C’est un muscle plat triangulaire, formé de deux petits faisceaux qui s’insèrent en haut de part et d’autre de la ligne médiane sur les saillies alvéolaires des deux incisives et de la canine, en dessous de la gencive. Ces muscles se dirigent en bas pour s’attacher à la face profonde de la peau du menton.

Ils sont élévateurs des parties molles du menton qu’ils impactent sous la lèvre inférieure qu’ils projettent en avant. De ce fait, ils sont responsables de la fossette du menton et du sillon labio mentonnier.

Ces muscles sont essentiellement dans la mimique et concourt aux expressions du doute ou, au contraire, de l’orgueil et du défi.

Ils sont innervés par sa face superficielle par le rameau marginal mandibulaire du nerf facial.

Muscle Risorius :

Ce muscle est très mince, superficiel et s’étend en triangle à base postérieure sur la partie moyenne de la joue.

Il s’insère en arrière à l’aponévrose massétérienne et s’étend horizontalement légèrement vers le haut pour s’attacher au niveau du modiolus et à la peau de la commissure labiale.

Avec le muscle buccinateur, il attire la commissure latéralement et peut creuser la fossette de la joue par son insertion cutanée médio-jugale.

Muscle Platysma :

C’est un muscle plat, quadrangulaire, recouvrant la partie antéro-inférieure du sterno-cléido- mastoidien.

Il s’insère en bas à la face profonde de la peau qui recouvre l’acromion, les régions deltoïdiennes et sous claviculaires.

Il remonte en nappe musculaire aplatie vers le haut et l’avant et recouvre la région antéro latérale du cou. Ses bords antérieurs forment les cordes platysmales.

Les insertions supérieures se font sur la ligne oblique externe de la mandibule, sur l’éminence et la protubérance mentonnière, et enfin sur le modiolus.

Les actions du platysma sont les suivantes :
– il attire la peau du menton vers le bas,
– il abaisse la commissure labiale et la lèvre inférieure en l’éversant,
– il attire la peau de la joue vers le bas et la commissure labiale latéralement et en bas.

2.2.2. Balance musculaire

La balance musculaire labiale codifie l’agonisme et l’antagonisme des muscles péribuccaux, permettant cette fonction complexe de la mimique.

En haut, on retrouve les élévateurs de la lèvre supérieure : les muscles levator labii superioris, levator labii superioris alaeque nasi et le petit zygomatique.

Au milieu, le muscle orbiculaire des lèvres n’est pas une structure fixée, il est maintenu en balance, suspendu à sa place comme un trampoline par les muscles péribuccaux.

En bas, on retrouve les muscles abaisseurs de la lèvre inférieure :

  • le depressor labii inferioris : abaisseur pur de la lèvre inférieure,
  • le depressor anguli oris : abaisseur de la commissure
  • le platysma a un rôle particulier du fait de l’intrication de ses fibres musculaires avec d’autres muscles, notamment du depressor labii inferioris et du depressor anguli oris ; il a une fonction d’abaisseur de la lèvre inférieure et d’abaisseur de la commissure des lèvres.

Latéralement, la commissure des lèvres et le nœud musculaire du modiolus constituent un point mobile où s’insèrent comme en rayon de roue les six chefs musculaires que sont :

  • latéralement : le buccinateur et le risorius,
  • en haut : le zygomaticus major et le levator anguli oris
  • en bas : le depressor anguli oris et le platysma
  • en dedans : l’orbicularis labii avec ses deux chefs, supérieurs et inférieurs

Figure 3 – Constitution du Modiolus. [3]

5. m levator anguli oris ;
6. m zygomaticus minor ;
7. m zygomaticus major ;

10. m orbicularis labii;
11. m depressor anguli oris;
23. m risorius;
24. m platysma;
28. modiolus

Ces muscles font partie intégrante du modiolus et tous semblent jouer un rôle particulier dans la formation de ce pli.

2.3. Les points fixes (septa et masses graisseuses)

Le principal point fixe antérieur reliant la peau à l’os est le ligament mandibulaire. Il s’insère juste en arrière du D.A.O. au niveau de la mandibule et en avant du platysma.

Points fixes antérieur et postérieur [4]

Le septum mandibulaire prend attache au niveau de l’os, à un cm au dessus du bord inférieur mandibulaire et va s’insérer au niveau du derme, créant deux compartiments graisseux :

– le compartiment inférieur en dessous de la ligne mandibulaire de faible volume, – le compartiment supérieur qui va ptôser.

Au cours du vieillissement du visage, la chute du compartiment graisseux liée à la laxité des septa interrompt la ligne mandibulaire.

Le pli d’amertume se prolonge par une encoche de la ligne mandibulaire. Il est marqué par la contraction du D.A.O. et la tension du ligament mandibulaire.

L’affaissement du septum mandibulaire en arrière de cette ligne vient accentuer la bajoue.

2.4. Vascularisation artérielle et veineuse

Figure 5 : Vascularisation artérielle
(Source : Site internet de la Faculté de médecine de Grenoble)

L’artère faciale naissant de l’artère carotide externe en arrière de l’angle mandibulaire vascularise toute la partie basse et antérieure de la face, donnant au tiers inférieur l’artère submentale et l’artère labiale inférieure.
Cette région bénéficie également d’une vascularisation par l’intermédiaire de l’artère alvéolaire inférieure.

La veine faciale naît de la veine jugulaire externe donnant au passage la veine submentale et la veine labiale inférieure. Elle suit le trajet de l’artère faciale, drainant ainsi les mêmes territoires.

2.5. Innervation sensitive et motrice

2.5.1. Innervation motrice

L’innervation motrice de cette région est assurée par les branches mentonnière et buccale du nerf Facial (VII).

La section du rameau mentonnier est responsable d’une paralysie définitive de la partie inférieure du visage car il s’agit de branches terminales la plupart du temps.

Le rameau buccal se divise rapidement en deux rameaux buccaux supérieurs et inférieurs.

Le rameau buccal supérieur suit une direction oblique vers le bas en suivant le plus souvent le bord inférieur du canal de Sténon. Le rameau buccal inférieur chemine vers le tiers inférieur du masseter avant de se diviser. Il existe de façon presque constante des anastomoses entre les rameaux nerveux buccaux supérieurs et inférieurs.

2.5.2. Innervation sensitive

Assurée par les branches terminales du nerf Trijumeau, elle chemine à la face interne de la branche montante de la mandibule et dans le canal dentaire inférieur et sort par le trou mentonnier devenant le nerf Mentonnier innervant l’hémi-lèvre correspondante.

2.6. Zones dangereuses

2.6.1. L’artère faciale :

Le seul danger réel est l’artère faciale qui passe dans l’encoche mandibulaire.

Le pédicule facial entre dans la région par l’encoche sous mentale, au niveau du rebord mandibulaire inférieur.

Il se dirige de l’arrière vers l’avant, et de la profondeur vers la superficie, mais reste en arrière et en dessous du DAO.

Figure 6 : Artère faciale et ses rapports musculaires [4]

2.6.2. Le nerf Facial

Le nerf facial est situé en profondeur en regard des muscles peauciers qu’il innerve : – la branche mandibulaire croise le DAO en dessous de son quart supérieur,
– la branche buccale l’aborde à son tiers moyen, au niveau du bord latéral.

Figure 7 : Nerf Facial et ses rapports [4]

III – VIEILLISSEMENT ET APPARITION DU PLI D’AMERTUME

3.1. Mécanisme du vieillissement

Le vieillissement concerne les structures suivantes : l’os, la graisse, les muscles, la peau. Il se manifeste par le creusement de sillons, avec l’apparition du pli d’amertume, ce qui a pour effet d’entraîner également la survenue de volumes excédentaires (bajoues) et plus tard, l’affaissement du visage.

3.2. Mécanismes d’apparition du pli d’amertume

Le pli d’amertume réalise un étirement vers le bas de la commissure labiale avec accentuation de la prolongation inférieure du pli naso-génien.

Figure 8 : Perte de l’angle cervico mentonnier par lâchage de l’attache postérieure du platysma et formation du pli d’amertume (source : Dr Ph.Salato)

 

Figure 9 – Patiente de 60 ans présentant les signes du vieillissement platysmal : bajoues, pli d’amertume et perte de l’angle cervico-mentonnier (source : Dr Ph.Salato)

L’apparition du pli d’amertume est plurifactorielle et se fait rarement avant 40 ans. Elle implique la participation de différents facteurs de vieillissement que l’on peut différencier en fonction de leur limite anatomique :

  • le vieillissement de l’os,
  • la rétraction musculaire,
  • la perte de volume,
  • le flétrissement cutané,
  • l’affaissement tissulaire.

3.2.1. Vieillissement de l’os

La perte osseuse semble intimement liée au vieillissement global des structures.

Cette déperdition osseuse peut être aggravée par un facteur prédictif négatif dans la déperdition osseuse qu’est l’ostéoporose.

3.2.2.La rétraction musculaire

La prépondérance de la participation du facteur musculaire a abouti à la théorie du « Face Recurve » de LE LOUARN [5] : les différents muscles faciaux vont, avec le temps, perdre la courbure convexe de leur face profonde et ainsi chasser la graisse profonde sous jacente pour favoriser le creusement superficiel de la région concernée.

Les muscles peauciers sont impliqués dans le vieillissement du fait de leur contraction quasi- permanente dans les mimiques du visage. Les rides dynamiques sont ainsi dues au cisaillement des différentes couches musculaire de la joue lors de leur contraction.

La variation de leur attache est responsable de la position des sillons. On retrouve ainsi des muscles élévateurs et abaisseurs :

  • les muscles élévateurs : m.Elevator Anguli Ori (Elévateur de l’Angle de la bouche), m.Grand Zygomatique
  • les muscles abaisseurs : m.Dépresseur Anguli Ori (Dépresseur de l’Angle de la bouche ), m.Platysma, m.Mentalis, m.Depressor labii inferioris (D.L.I.).

La puissance des muscles inférieurs est supérieure aux muscles élévateurs.

Le muscle dépresseur de l’angle de la bouche (DAO), à force de se contracter dans un axe vertical, chasse la graisse vers l’arrière, vers la bajoue, et participe à la formation du pli d’amertume.

Le muscle platysma, quant à lui, associé au précédent, par sa contraction plus oblique en arrière, chasse le tissu graisseux siégeant sous lui vers l’avant et le bas, vers la région sous mentale.

Sous l’effet d’un déséquilibre de la balance musculaire platysma/grand zygomatique, le modiolus va s’abaisser car le muscle grand zygomatique, qui devient hypertonique même au repos, perd de sa force de contraction, alors que l’hypertonie platysmale devient plus forte.

3.2.3. La perte de volume :

Au cours du vieillissement on observe une atrophie du volume par raréfaction du collagène et des fibres d’élastine.

Dans l’analyse topographique d’un pli d’amertume, on retrouve une dépression sous le rebord du pli correspondant à la perte de la graisse et créant ainsi un jeu d’ombre et de lumière entraînant une majoration de l’effet de ride, ainsi qu’une rupture de l’ovale du visage.

3.2.4. Le flétrissement cutané :

La structure de la peau est toujours identique : épiderme (couche superficielle), derme papillaire en superficie, derme réticulaire en profondeur (dont l’épaisseur varie selon les différentes parties du corps).

La peau se modifie avec le temps pour perdre son épaisseur du fait de l’atrophie du tissu graisseux sous-cutané et de l’appauvrissement des fibres élastiques du derme papillaire, les fibres élastiques du derme réticulaire devenant rigides. De plus, la microcirculation se raréfie, ce qui entraîne une moins bonne trophicité de la peau

Le vieillissement cutané de cette zone est caractérisé par un empilement de la peau sur le pli, avec un épiderme qui se plisse, s’amincit et perd de son adhérence aux tissus dermiques.

Ces phénomènes dégénératifs sont majorés par l’exposition solaire et le tabagisme, et participent à la formation des rides orthostatiques (les rides dynamiques étant dues au cisaillement des différentes couches de la structure de la joue lors de la contraction des muscles peauciers).

3.2.5. Le glissement vers le bas des tissus plus profonds :

On assiste à une rupture et un affaissement des adhérences conjonctives, véritables amarres reliant la peau au squelette facial. Ces attaches sont reliées entres elles par une lame musculo- aponévrotique appelée le SMAS (Système Musculo Aponévrotique Superficiel) qui correspond à une véritable coque.

Il se crée ainsi un repli entre la joue qui chute vers le bas et la région mentonnière qui reste fixe, repli que l’on appelle pli d’amertume.

Figure 10 : Vieillissement du tiers inférieur du visage

3.3.Conclusion :

Les facteurs décrits plus haut vont concourir à modifier de manière disgracieuse ce carrefour anatomique du coin des lèvres. La peau perd son élasticité et donc s’étire, la graisse perd ses adhérences profondes tout en restant adhérente à la peau, le S.M.A.S. se relâche et il se produit un cisaillement du derme provoqué par les contractions répétées des muscles peauciers.

Le traitement se révélera par conséquent multiple et se fera selon le stade évolutif des désordres anatomiques cités, selon l’orientation de la pratique de l’opérateur et de ses compétences mais aussi en fonction de la demande du patient et l’acceptabilité du geste.

IV – TRAITEMENTS ESTHETIQUES DU PLI D’AMERTUME

4. 1. Techniques esthétiques à notre disposition pour traiter le pli d’amertume

Dans cette partie, nous allons simplement citer les possibilités de traitement qui peuvent être proposées :

Traitement musculaire :

  • par toxine botulique : la correction du volet platysmal et du D.A.O. sera détaillée plus loin,
  • par la section sous muqueuse du triangulaire : peut être proposée par le chirurgien [5] ; son effet sera renforcé et maintenu dans le temps par l’injection secondaire de toxine botulique.

Traitement cutané :

  • lutte contre l’héliodermie et prévention du vieillissement cutané : une utilisation de cosmétique adapté visant la photo protection doit être proposée,
  • sevrage tabagique,
  • mésothérapie du visage, avec introduction de principes actifs à visée nutritive et revitalisante par voie intradermique pour un effet locorégional. Ce mésolift pourra également comporter l’injection intradermique d’acide hyaluronique, qui amplifie l’effet d’hydratation et de tension de la jonction dermo-épidermique,
  • peelings, avec application superficielle de substances au niveau de la peau afin de stimuler les mécanismes de régénération des couches profondes de l’épiderme,
  • photo réjuvénation, qui repose sur l’émission d’une lumière au niveau de la peau afin d’en obtenir une modification avec régénération de sa structure (utilisation de lasers).

Traitement de la perte dermique (restauration des volumes) :

  • le comblement par l’acide hyaluronique, qui sera détaillée plus loin,
  • le lipofilling ou autogreffe de graisse permettant de remplir le creux délimité àl’extérieur par le pli d’amertume.

Traitement de la ptôse tissulaire

  • les liftings, techniques chirurgicales réalisant des lambeaux de système musculo aponévrotique superficiel (S.M.A.S.) ou levant des lambeaux composites, cutanés et musculocutanés [6], le but étant d’assurer la remise en tension des structures fibro- musculaires et cutanées et la redistribution des éléments graisseux.

4.2. Techniques d’injection

Dans cette partie nous allons insister plus particulièrement sur les techniques d’injection pour la restauration des volumes par des produits de comblement (acide hyaluronique) et le traitement musculaire par la toxine botulique.

4.2.1. Sélection des patients

La sélection des patients est primordiale. Un interrogatoire minutieux, une observation et un examen clinique doivent permettre de recueillir des renseignements nécessaires à la prise en charge thérapeutique. Une explication des différentes techniques doit être également réalisée. Il s’agit d’établir un bilan esthétique en réponse à l’attente du patient. Tout acte doit être précédé par la réalisation de photographies, consentement éclairé, devis et recommandations avant et après traitement.

4.2.2. Préparation de l’acte technique

4.2.2.1.Matériel

Le matériel est préparé à l’avance et doit être stérile. Le démaquillage du visage et la désinfection locale par un antiseptique incolore type Chlorhexidine® sont des étapes indispensables. [7]. Le port de masque est possible. L’utilisation d’un miroir permet au patient d’apprécier le résultat et de comparer la zone traitée avec la partie controlatérale.

4.2.2.2. Installation du patient

L’installation est importante pour le patient et pour l’opérateur.

Le patient doit être allongé en position demi-assise et de manière confortable, permettant également au praticien de pouvoir circuler autour de la table et de toujours être dans la bonne position pour injecter et bénéficier d’un éclairage optimal.
L’opérateur pourra dessiner sur la peau les zones qui devront faire l’objet d’un traitement volumateur, ainsi que les points de pénétration de la canule et pour l’injection de toxine botulique.

4.2.3. Techniques de restauration des volumes par l’acide hyaluronique

4.2.3.1. Anesthésie

L’anesthésie locale est réalisée sur les zones à traiter par l’application cutanée en couche épaisse d’une crème type Emla® 5 %, 30 à 60 minutes avant le geste. Elle est généralement suffisante. Dans certaines circonstances, on pourra proposer de réaliser une anesthésie tronculaire chez les patients anxieux ou hypersensibles.

4.2.3.2. Techniques

Choix du produit de comblement

L’objectif souhaité est le remplacement du volume perdu et non la réduction des rides. Si les dépressions sont importantes, on peut injecter des produits différents en deux plans superposés.

Figure 11 : Sillons labiomentonniers. Injection d’un acide hyaluronique modérément ou fortement réticulé, avant l’injection (a), zones d’injection proposées (b), résultat après injection (c), technique à l’aiguille (Source : L’art du comblement et de la volumétrie en esthétique, Annick Pons-Guiraud, Patrick Bui, Ed Arnette)

L’injection doit couvrir une région triangulaire en V allant de la commissure labiale à l’angle mandibulaire et à la lèvre inférieure.

On choisira un produit fortement réticulé en profondeur alors qu’un produit modérément réticulé peut être proposé dans le plan moyen ou superficiel. Il est également possible de n’injecter qu’un seul produit fortement réticulé ou volumateur [8].

L’acide hyaluronique est le traitement de choix pour cette zone [9] [10].
Un massage appuyé permet une bonne mise en place des produits de comblement.

Enfin, afin de traiter l’ensemble de la région labiomentonnière, il est souvent nécessaire de compléter le geste par une injection de produit volumateur au niveau de l’ovale du visage.

Il convient de ne pas faire de sur-correction qui pourrait alourdir le visage.

Un traitement combiné par toxine botulique qui permet d’agir sur le muscle depressor anguli oris (D.AO.) peut être proposé et réalisé lors d’une séance d’injection ultérieure

Injection à l’aiguille ou à la canule ? [7] [11]

L’injection peut être réalisée à l’aide d’une aiguille ou d’une canule du diamètre le plus petit autorisant le passage du gel d’acide hyaluronique.

La canule présente un bout mousse à son extrémité qui repousse les éléments vasculaires, nerveux et musculaires de façon douce. Il est nécessaire de réaliser un pré-trou à l’aiguille.

Les avantages de son utilisation sont :

Pour le patient :

  • une limitation du nombre de points de poncture,
  • une diminution de la symptomatologie douloureuse et du risque d’hématomes et d’ecchymoses,
  • l’inconfort occasionné sera éventuellement celui du bruit ressenti par la rupture des septi sous-cutanés.

Pour l’opérateur :

  • la possibilité de réaliser une pré-dissection à l’injection, libérant l’espace et permettant la rupture des tracti fibreux fixant les sillons,
  • la possibilité de traiter plusieurs zones à partir d’un seul point d’entrée,
  • l’opérateur sent très bien à travers la peau le passage de la canule, il peut diriger celle-ci en pinçant la peau et obtenir un geste de grande précision.

L’injection à l’aiguille doit être réalisée de façon répétée, en retro-traçant ou en bolus, en intradermique ou sous-dermique. Il n’est pas indiqué de réaliser de pré-dissection en raison du risque traumatique. De multiples ponctures sont nécessaires.

Techniques d’injection :

Pour les plis peu marqués, une injection rétro-traçante à l’aiguille partant de l’extrémité du bord inférieur de celle-ci et dirigée dans l’axe de la lèvre peut apporter un soutien qui la relèvera. Cette technique peut être répétée en-dessous de façon parallèle si cela est nécessaire.

Figure 12 : Traitement des plis d’amertume (injection rétro-traçante à l’aide d’aiguille dans l’axe de la lèvre et répétées de façon parallèle) [7]

Pour les plis plus marqués, on peut utiliser la technique à la canule. La réalisation du pré-trou se fait à une distance assurant le traitement de la totalité du pli. Le temps de pré-dissection est indispensable pour rompre toutes les adhérences de celui-ci. L’injection est douce et rétro- traçante.

L’injection peut également se faire sous forme d’un bolus, à l’aiguille, dans la fosse mandibulaire, plus ou moins profondément dans la graisse sous-cutanée.

Figure 13 : Traitement des plis d’amertume (utilisation de canules) [7]

Effets secondaires [12]:

Les effets secondaires immédiats pouvant être observées sont souvent des hématomes punctiformes, érythème ou léger oedème le long du trajet injecté. Ces réactions, fréquentes et transitoires, disparaissent dans les 48 à 72 heures suivant le traitement.
Par ailleurs, on observe parfois avec l’acide hyaluronique dans la région labiomentonnière

une pigmentation bleutée filiforme plus ou moins intense, s’effaçant lentement en 3 à 6 mois, et contre-indiquant toute nouvelle injection sur le même site avant sa disparition complète. Les acides hyaluroniques peuvent parfois entraîner, aux sites d’injection, des érythèmes plus ou moins intenses ou des granulomes. Ils apparaissent en général 1 à 4 semaines après l’injection, parfois après plusieurs mois.

4.2.4. Traitement musculaire par l’injection de toxine botulique

Il existe un conflit musculaire au repos, le muscle depressor anguli oris (D.A.O) étant le principal responsable du cisaillement du tissu sous cutané et de la graisse de la région qui nous intéresse. Le but du traitement est donc de bloquer le D.A.O. et d’agir également sur d’autres muscles comme le muscle platysma et le muscle rhizorius, afin de rétablir la balance musculaire au profit des élévateurs du modiolus, notamment le muscle grand zygomatique.

L’injection de toxine botulique provoque une paralysie de la plaque motrice et, selon l’importance des doses injectées, un affaiblissement du tonus musculaire.

De petites quantités de toxine botulique sont généralement suffisantes pour simplement affaiblir le muscle sans prendre le risque de le paralyser. Un autre type d’action avec des doses moindres est envisageable pour n’agir seulement que sur le tonus de repos du muscle, ce qui retarderait son vieillissement [13].

Les principaux muscles qui nous intéressent dans cette indication sont les suivants :

  • Concernant le muscle depressor anguli oris (D.A.O.) : contrairement à la majorité des injecteurs, l’injection doit être évitée dans la partie basse du muscle (risque de ptose suite à la diffusion du produit) mais plutôt pratiquée à la partie haute du muscle, vers l’arrière, à un centimètre environ de la commissure labiale, en sous cutanée, le D.A.O. étant un muscle peaucier. Selon la maitrise du geste et en fonction de l’expérience et de la crainte de l’opérateur, un traitement par filler seul peut être proposé ;
  •  Concernant le muscle platysma [14], en cas d’hypertonie platysmale excessive observée chez certaines personnes âgées, une injection de toxine botulique dans la corde platysmale peut être réalisée, mais jamais entre les cordes ;
  • Concernant le muscle mentalis, un point médian suffit généralement à bloquer ce muscle en évitant un risque d’asymétrie ;
  • Concernant le muscle rhizorius, un point au niveau de ce muscle permet d’estomper les rides para-commissurales ou rides en « parenthèse », et peut suffire au traitement sans injecter au niveau du D.A.O. [15]Les suites sont simples, très rarement marquées par une ecchymose.

4.2.5. Conseils post injections et recommandations

Des clichés de contrôle sont systématiquement réalisés après injection et un ensemble de recommandations à observer après traitement est donné au patient.

Une application de crème anti-hématome et une protection solaire sont conseillées.

Une consultation de contrôle est proposée entre 15 et 20 jours après injection de toxine botulique, 3 ou 4 semaines après comblement par l’acide hyaluronique. Une correction peut être ainsi apportée au moment de ces consultations et en fonction du résultat obtenu.

V – CONCLUSION

Chaque individu vieillit à son rythme et de manière unique.

L’apparition des plis d’amertume est liée au vieillissement physiologique du visage, caractérisée par une augmentation du tonus de repos et un raccourcissement musculaire de tous les muscles de la mimique de la face, mais également par la traction des commissures labiales par les muscles abaisseurs de l’angle de la bouche ou depressor anguli oris (DAO).

Les plis d’amertume font partie ainsi des signes caractéristiques de la sénescence faciale. Du fait de cette ptose commissurale, les plis d’amertume expriment la tristesse, souvent en discordance avec l’humeur réelle du patient.

Le traitement esthétique s’articule autour d’une approche globale du visage et en fonction de la demande du patient.
Les principales techniques sont la restauration des volumes de la zone d’amertume par l’acide hyaluronique et le traitement musculaire par injection de toxine botulique des muscles rhizorius, depressor anguli oris (DAO) et platysma.

En tenant compte des considérations anatomiques, ces techniques permettent d’enrichir l’arsenal thérapeutique à disposition du praticien et du patient dans le rajeunissement du sourire. Il faut ainsi envisager d’associer différents moyens thérapeutiques en sachant que la durabilité des différents traitements utilisés reste cependant limitée à court terme.

VI – BIBLIOGRAPHIE

  1. Caix P. Anatomie de la region labiale. Ann Chir Plast Esthet 2002;47:332–45.
  2. S. Bruneau, J.-M. Foletti, G. Holweck, S. Laversanne, L. Brignol, G. Thiéry., Traitement des plis d’amertume par section du depressor anguli oris : note technique, Revue de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-faciale, Volume 113, Issue 5, November 2012, Pages 403-407
  3. Delmar H. Anatomie des plans superficiels de la face et du cou. Ann chir plast esthet 1994 ; 39(5) : 527-55.
  4. André P, Azib N, Berros P., Braccini F., Claude O., Dreissigacker K., Garcia P., Ingallina F., Lemaire T., Masveyraud F., Trevidic P. Anatomie et injections volumatrices. E2E Medical Publishing / Master Collection 2. Paris 2011.
  5. Le Louarn C, Buthiau D, Buis. Rajeunissement facial et lifting malaire concentrique : le concept de Face recurve®. Annales de chir.plast.esthét 51 (2006) : 99-121
  6. Paranque, Bellavoir, Payement. Liftings de la face et du cou. Stomatologie [22-330-A-10] (2000)
  7. Lattès L., Le Page F, Besins T, Kestemont P, Diss A, L’acide hyaluronique, les techniques d’injection dans la région péri-buccale, Le Fil Dentaire, 2012, 20, 16-20
  8. Annick Pons-Guiraud, Patrick Bui L’art du comblement et de la volumétrie en esthétique,2009,191, Ed Arnette
  9. N. Pomarède, Injection d’acide hyaluronique, Annales de Dermatologie et de Vénéréologie, Volume 136, Supplement 6, October 2009, Pages S287-S289
  10. N. Pomarede, Acide hyaluronique Annales de Dermatologie et de Vénéréologie, Volume 135, Issue 1, Part 3, January 2008, Pages 35-38
  11. Kestemont P. Formation aux injections à la canule et à l’aiguille. DVD Glytone. Pierre Fabre Dermatologie. 2011.
  12. A Pons-Guiraud , Matériaux de comblement : techniques et effets indésirables , EMC – Dermatologie-Cosmétologie, Volume 1, Issue 1, February 2004, Pages 59-74
  13. Le Louarn C. Analyse fonctionnelle de l’injection de toxine botulique à visée esthétique. Ann chir plast esthet 2004 ;49 : 527-36
  14. Matarasso A. Seth L. Fredric S. Bellman B. Botulinum A exotoxin for the management of platysma bands. Meeting of the American society for Aesthetic Plastic Surgery. Mai 1998.
  15. Larrouy J.C. , Mes plis d’amertume et la toxine botulique (étude sur mon visage, recherche de points d’injections pour que les effets soient reproductibles), Annales de Dermatologie et de Vénéréologie, Volume 139, Issues 6–7, Supplement 1, June 2012, Pages H35-H36
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À propos de l’auteur

Leclercq Antonin

Le docteur Antonin Leclercq vous accueille dans un cadre agréable et chaleureux au sein de son cabinet à Beaulieu-sur-Mer, situé près de Nice. Spécialiste et diplômé en médecine nutritionnelle et fonctionnelle, nutrition humaine, micronutrition, mésothérapie et médecine esthétique, le docteur Antonin Leclercq propose une prise en charge globale du patient, associant professionnalisme et bien-être. En nutrition et micronutrition, le docteur Leclercq établit un programme nutritionnel en fonction du mode de vie de ses patients qui associe un équilibre alimentaire, une activité physique, des compléments nutritionnels spécifiques et des séances de mésothérapie et/ou drainage afin d’optimiser les résultats. En médecine esthétique, il propose une approche novatrice avec un plan de traitement personnalisé associant un traitement de la peau et de la qualité de peau du visage (injection d’acide hyaluronique, injection de toxine botulique, peeling, mésolift du visage, sérum personnalisé), de la silhouette (cellulite, cryolipolyse, ultrasons, drainage) et du cuir chevelu (mésothérapie). Son objectif est ainsi de promouvoir une approche médicale anti-âge afin d’obtenir des résultats naturels, harmonieux et durable.

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