Application de l’écho-guidage au remodelage de la fosse temporale

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Ces dernières années, l’échographie haute fréquence a pris peu à peu sa place en dermatologie et en médecine esthétique. Elle permet une visualisation exhaustive de nombreuses structures de la face, notamment au niveau de de la zone temporale.
Le fascia temporal profond est parfaitement individualisé en échographie avec ses deux couches, superficielle et profonde, qui délimitent le loge graisseuse superficielle. La branche temporale du nerf facial ne peut être visualisée directement. Cependant, si le fascia temporal superficiel est traversé par une aiguille en dehors de la zone de passage de ce nerf, le risque de lésion nerveuse n’existe plus. Une fois dans la loge graisseuse superficielle, il n’existe plus aucune structure vasculaire ou nerveuse susceptible d’être lésée.

Schéma 1 : Fosse temporale en coupe d’après (12)

Une étude anatomique, sur cadavre non embaumé, nous a permis de démontrer la possibilité de réaliser, avec précision, l’injection écho-guidée de la loge graisseuse temporale superficielle.

Fig 1: Loge temporale en dissection en coupe (haut) et injectée de bleu de méthylène (bas)

Nous nous sommes proposés, dans cette étude, de mettre en application la technique d’injection d’acide hyaluronique écho-guidée de la loge graisseuse temporale superficielle, chez quatre de nos patientes présentant au moins une tempe creuse.

Matériel et méthode

Les limites de la zone temporale on été tracées après désinfection à l’alcool et rincé à la chlorhexidine. Un dispositif de trans-illumination a permis de visualiser et tracer les veines réticulaires hypodermiques de la zone, parfois invisibles à l’oeil nu. Une pommade anesthésiante a été appliquée, en pansement occlusif 30 à 60 minutes avant le geste.

Une sonde linéaire de 15 Mhz, recouverte d’un film transparent stérile, a été utilisée pour guider les injections. Le gel d’échographie a été remplacé par de la chlorhexidine aqueuse. La coupe coronale de la loge temporale a été choisie pour son exhaustivité et sa simplicité d’obtention et d’interprétation.

Fig 2 : Echo-anatomie de la fosse temporale
(gr = loge graisseuse temporale superficielle, zyg = arcade zygomatique, temp = muscle temporal, cort = cortical osseuse)

Les règles de l’écho-guidage sont les mêmes que celles utilisées en anesthésie loco-régionale ou en échographie interventionnelle.

Les points de ponction se situent à 10 mm en arrière du rebord postérieur du cadre orbitaire et l’écho-guidage se fait «hors plan», en s’aidant de mouvements d’inclinaison de la sonde, pour suivre la progression du bout de l’aiguille jusqu’à la loge graisseuse.

Un acide hyaluronique très réticulé, sans anesthésique associé, a été utilisé avec son conditionnement en seringues de 2 ml et ses aiguilles de 25G. Un stylo injecteur, permettant la réalisation de bolus ou d’injections à débit constant, sans quitter des yeux le positionnement échographique de l’aiguille, a été utilisé.

Quatre patientes présentant des tempes creuses ont été traitées successivement. Elles sont âgées respectivement de 53, 55, 48 et 48 ans.

– Injection de la première patiente :
Nous avons d’abord positionné la pointe de l’aiguille dans la loge graisseuse, avec une approche «hors champ». Nous avons ensuite orienté la sonde dans l’axe de l’aiguille, afin d’en suivre la progression au sein de cette même loge. Nous avons pu ainsi délivrer plusieurs bolus, sur deux lignes parallèles à l’arcade zygomatique, en différents points de la loge, pour une quantité totale injectée de 0,4 ml. La procédure a été complétée par l’injection à la canule de l’hypoderme, au niveau du haut des tempes avec de l’acide hyaluronique moyennement réticulé. La patiente a été revue à 8 jours, 1 mois et 3 mois de l’injection puis à plus d’un an.

– Injection de la deuxième patiente :
Elle a été tout d’abord injectée à la tempe droite, sans utiliser de stylo-injecteur. La difficulté à maîtriser la profondeur d’injection, lors de la pression sur le piston de la seringue avec la même main, a généré une sur-correction. Celle-ci a été rectifiée par une injection de hyaluronidase, réalisée sous écho-guidage, en ciblant les amas d’acide hyaluronique. La procédure a pu être reprise huit jours plus tard en utilisant, cette fois-ci, le stylo injecteur.
Les injections sont situées sur les mêmes lignes que pour la première patiente mais, se sont limitées à 4 bolus de 0,1 à 0,2 ml, chacun suivi d’un massage appuyé de la loge. Le nappage du 1/3 supérieur a été remplacé ici par des bolus intra-musculaires profonds, afin de ne pas risquer une lésion des nombreuses veines présentes chez cette patiente, notamment à gauche. La patiente a été revue à 8 jours de sa deuxième séance, soit à J15 de l’injection de sa tempe gauche.

– Injection de la troisième patiente :
Elle a été injectée uniquement au niveau de la tempe gauche. On a eu recours d’emblée au stylo- injecteur, en délivrant trois bolus écho-guidés dans la loge graisseuse de 0,1 ml pour une quantité totale de 0,3 ml. Un seul bolus de 0,1 ml, en intra-musculaire profond sans guidage, au 1/3 supérieur de la loge temporale, a complété la correction. On a donc utilisé au total 0,4 ml. La patiente a été revue à 2 mois de l’injection, après 15 jours d’exposition au soleil puis à plus d’un an.

– Injection de la quatrième patiente :
Elle a été injectée aux deux tempes. Ici aussi, on a eu recours d’emblée au stylo-injecteur, en délivrant deux bolus écho-guidés de 0,1 ml dans chaque loge graisseuse, pour une quantité totale de 0,4 ml. La patiente n’a pas nécessité de bolus au 1/3 supérieur de ses loges temporales, pour compléter sa correction.

Les résultats

La trans-illumination a mis en évidence des veines invisibles à l’oeil nu chez deux patientes et a facilité le tracé de veines légèrement turgescentes dans un autre cas. La douleur est absente à légère lors de la ponction et l’injection de la loge n’est pas douloureuse en elle-même. L’écho-guidage apparaît rassurant pour la patiente, malgré les moyens techniques mis en oeuvre.

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À propos de l’auteur

Arnaud BOUDOUSSE

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