Indications des lasers en régions jugale et péri buccale

Nous le savons, et notre pratique nous le rappelle chaque jour, la beauté est une notion extrêmement subjective, qui dépend de critères ethniques, socio-culturels, anatomiques mais aussi de mode et de temps.

Depuis la fin du XXème siècle, dans nos pays occidentaux, un joli “bas du visage” se signe notamment par une mandibule marquée, un ovale ciselé et une bouche présente, voire pulpeuse, comme le prouvent les clichés “de magazines” suivants.

La seconde notion esthétique de cette région repose sur son aspect cutané : une peau lisse et veloutée qui confère un teint lumineux. Or, très souvent, “nos” patientes expriment un mécontentement concernant l’aspect froissé et terne de leur visage, principalement causé par le fripé jugal et les rides verticales en “code-barre” de la lèvre blanche.

Par ailleurs, une région péribuccale “parfaite” ne le sera pas sans une jolie dentition et un sourire harmonieux. D’ailleurs, avant chaque geste esthétique, le praticien prendra le temps d’examiner le support dentaire, notamment l’appui canin. Car un déficit du plan osseux maxillaire s’exprimera par une perte de volume parfois asymétrique et notamment un sillon nasogénien plus marqué.

Une “jolie” bouche, c’est donc un dessin labial harmonieux au repos, idéalement intégré et proportionné dans le visage : trop volumineuse, elle risque de paraître provocante, trop fine, elle donnera un air pincé, voire sévère.

Ce travail va tenter de préciser les techniques d’embellissement de la région péri-buccale par lasers. Les techniques de comblements ou de peelings, très intéressantes également dans cette région anatomique, ne seront volontairement pas présentées dans cet article.

Rappelons que l’utilisation des lasers est soumise à certaines contraintes qu’il faudra respecter, à savoir utiliser ces machines puissantes dans une salle adaptée non exiguë, bien ventilée, sans miroir (risque majeur de reflet et de se propagation), et prévenir de leur usage par le logo .

II – Rappel anatomique

1-Le nombre Phi : le rapport parfait (1).

Ce rapport complexe représente le ratio idéal qui, lorsqu’il s’applique, autorise à considérer qu’un dessin, un objet, un visage, un bâtiment, etc., est harmonieux et agréable à observer (2).

Ainsi, pour le bas du visage, la hauteur “idéale” de la lèvre inférieure doit représenter 1,6 fois la lèvre supérieure.

De même, mais de profil, sur une ligne joignant la racine du nez au pogonion (point le plus proéminent du menton), la lèvre supérieure devra être plus projetée que la lèvre inférieure selon un rapport de 1,6. (3)

Pourtant, une bouche prise en photo au repos pourra mathématiquement s’avérer parfaite, mais perdra de sa sublime lorsque la personne la mobilisera si le jeu musculaire engendre un déséquilibre des proportions, voire une asymétrie dynamique. Il sera donc capital de demander avant tout acte de réaliser des mimiques actives, afin de mettre en évidence les rides, les plis et les “défauts” majeurs du tiers inférieur du visage à traiter.

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2-Rappel de l’environnement bucco-labio-dentaire

3-Rappel schématique de la peau

Ce schéma en coupe de la peau a pour but de remettre en mémoire les éléments principaux que sont l’épiderme jusqu’à la couche basale, le derme et ses fibres collagènes, la vascularisation superficielle dermique et le poil, son follicule et sa papille.

Rappelons ici que le poil humain suit un cycle continu incluant trois phases : anagène, de croissance rapide, sur laquelle le laser sera le plus efficace ; catagène, brève (environ 2 semaines), de dégradation du follicule ; enfin télogène, de complète inactivité, plus longue (2 à 5 mois). La durée de chaque phase dépend de la localisation, avec une incroyable variabilité : de quelques semaines à quelques années ! Si l’on s’en tient à la “moustache”, la phase anagène est d’environ 16 semaines, catagène quelques jours et télogène 6 semaines.

4-Evolution de la peau avec l’âge :

Nous savons que les caractéristiques anatomiques cutanées se modifient avec l’âge, en raison de facteurs endogènes (intrinsèques) chronologiques, liés au bagage génétique de chacun, et de facteurs exogènes (extrinsèques), précipitants : pollution, stress, malnutrition et surtout exposition solaire et tabac (6).

L’altération cutanée se traduit au niveau dermique par une perte fibroblastique et une raréfaction collagénique, responsable d’une perte de l’hydratation et de l’élasticité, d’où l’apparition de ridules puis de rides. Parallèlement se développent des taches pigmentaires (ou achromiques) secondaires à la raréfaction des mélanocytes et des cellules de Langerhans.

En effet, dans la seconde partie de la vie, la peau s’assèche en raison d’une modification de la couche cornée, car les cornéocytes deviennent de moins en moins cohésifs et parce que l’hydratation baisse. Par contre, l’épaisseur de cette couche reste stable (7).

Parallèlement, le derme et l’hypoderme s’atrophient : le renouvellement des kératinocytes se ralentit, leur alignement, leur forme, leur taille sont moins homogènes. Quant à la jonction dermo-épidermique, les crêtes épidermiques disparaissent progressivement, la rendant aplatie avec dédoublement de la lamina densa. Le nombre de fibroblastes baisse, les fibres collagéniques dermiques deviennent moins nombreuses, plus épaisses et surtout moins organisées. Les fibres élastiques du derme papillaire sont moins présentes, et celles du derme réticulaire s’altèrent. L’ensemble de ces changements est à l’origine d’un ralentissement de la cicatrisation de la peau âgée, notion importante à considérer lors des traitements lasers agressifs.

Par ailleurs, la quantité de mélanocytes diminue d’environ 15 % par décennie à partir de 30 ans, ainsi que leur activité. Ceci concourt à abaisser la capacité à absorber le rayonnement solaire, majorant d’autant  le risque de lésions cutanées, voire de cancers.

Il en va de même sur le plan vasculaire, avec en particulier l’extension progressive des anses capillaires simultanément à l’aplatissement de la jonction dermo-épidermique et la disparition des papilles dermiques. La paroi capillaire s’amenuise, la plasticité des vaisseaux également, ayant pour effet l’apparition plus fréquentes d’hématomes, lors de gestes techniques, qui se draineront plus lentement qu’au sein des peaux plus jeunes.
Enfin, le réseau lymphatique est moins dense, réalisant une clairance de moins bonne qualité du liquide interstitiel cutané.

III – Indications des lasers

Rappelons tout d’abord qu’un dispositif médical laser émet une lumière monochromatique, cohérente et collimatée et qu’il comporte quatre éléments principaux : la source d’énergie, le milieu laser (gaz, cristaux, semi-conducteurs ou colorants), le résonateur optique (lieu de l’amplification laser) et le système d’émission (fibre optique ou bras articulé avec miroirs).

D’autre part, chaque praticien utilisant un laser se doit de maîtriser deux  classifications essentielles dans cette activité : la classification de Glogau, plutôt anatomique et qui permet de définir au mieux les réglages et les paramètres à utiliser ; Et la classification de Fitzpatrick, répartissant selon 6 familles les phototypes de peaux (et d’yeux) et leurs modalités de réaction à l’ensoleillement.

Classification de Glogau

Classification des types de peau selon Fitzpatrick

Les indications habituelles du laser en région péribuccale peuvent se classer en cinq catégories : épilation, resurfacing cutané, anomalies vasculaires et lésions dermatologiques. Une cinquième, spécifiquement disponible si le praticien dispose d’un laser couplant Erbium-Yag et Nd-Yag (tel le Dynamis Fotona©), permet de remodeler sans injection le visage en s’appuyant sur un protocole dénommé « 4D ».

1 – L’épilation

La demande sur la zone péribuccale et du menton  émane principalement de deux types de personnes : la (très) jeune femme complexée à la pilosité soutenue, souvent de phototype péri-méditerranéen; Et à l’opposé, la femme d’âge mûr, qui voit sa pilosité se modifier en péri-ménopause et qui se retrouve avec une « moustache » (et/ou une barbe) jusque-là absente.

(L’intitulé de cet article traitant des lasers, je ne présenterai pas l’épilation utilisant la technologie par « lampe Flash » ou IPL (Intense Pulse Light)).

Deux types de lasers d’épilation s’offrent aux praticiens : le laser Alexandrite et le laser Nd-Yag.

a – Le Laser Alexandrite

Le laser Alexandrite (8) est basé sur la production d’une lumière à l’aide d’un cristal d’Alexandrite, calibré afin d’obtenir une longueur d’onde précise de 755 nm correspondant à la couleur “rouge profonde-brune”, fortement absorbée par la mélanine de la peau et logiquement celle des poils. Cette propriété spécifique est la base technologique de leur destruction. Étant donné son chromophore, ce laser sera essentiellement réservé à l’épilation des peaux claires et non bronzées, c’est-à-dire Fitzpatrick I/II/III. Techniquement, les tirs étant parfois douloureux, il est recommandé de coupler le geste à un système de refroidissement par gaz réfrigérant ou par air froid pulsé, comme le propose l’appareil largement utilisé qu’est le Zimmer©.

b – Le laser Nd-Yag : (NéoDyme : Yttrium-Aluminium-Garnet)

Son absorption étant “faible” dans l’épiderme (9) mais forte dans les structures plus profondes, cela permet d’épargner le premier et donc de traiter tous les phototypes, même foncés, atout essentiel de cette longueur d’onde spécifique de 1064 nm. La lumière pénètre profondément dans la peau afin d’affecter le bulbe, le bulge (responsable de l’information génétique du poil) et les vaisseaux du follicule. Idéalement, ce laser devra agir entre 2 et 5 mm de profondeur. En raison du phénomène de diffusion et de pénétration multidirectionnelle sous-cutanée, la lumière apportée par un laser Nd-Yag  sera « piégée » par les éléments absorbants que sont les follicules pileux.

2 – Le resurfacing par laser CO2 et Er-Yag

a – Le Laser CO2 fractionné micro ablatif :

 Sa technologie, dite fractionnée, fournit l’énergie sur une surface de la taille d’un pixel, réalisant de petites colonnes d’énergie thermique ou de microscopiques volumes de nuisance thermique laissant de la peau intacte (10). Ainsi se créent des puits de 180 à 400 µm de diamètre dans la peau, couvrant en moyenne 25 à 30 % de la surface traitée.

Les cellules adjacentes initient rapidement la cicatrisation des très petites zones endommagées et réduisent sensiblement le temps de guérison. Cette technique adopte le terme de photothermolyse fractionnelle (11).

Après un passage, le système de cicatrisation cutanée spontanée va provoquer une néocollagénose ainsi qu’un comblement de chaque puits. Cette « cicatrisation dirigée » sera rétractile. La peau va ainsi se “retendre”.

Les dispositifs lasers (12) offrent une multitude de réglages au niveau  de leur plateforme : Lors de chaque impact, le réglage pourra concerner la taille globale de la zone à traiter mais surtout le diamètre de chaque puits, sa profondeur, son « agressivité » (puissance), ainsi que l’espace entre chacun d’entre eux. Certains appareils possèdent un effet de « stacking deep control » ou « effet marteau-piqueur », réalisant des micro-ablations par empilement de pulses induisant moins d’effets thermiques et moins d’érythèmes.

Enfin, le praticien pourra modifier “l’over lap” ou le “dwell ”, rapprochant ou  accroissant le nombre des puits, avec en corollaire un nombre plus soutenu d’impacts pour une surface donnée. Le geste sera donc plus “agressif ”, la période de cicatrisation légèrement plus longue mais le résultat plus probant. La puissance sera également adaptée à la zone visée : dans notre cas, un paramétrage donnant des puits profonds sera adapté aux rides péribuccales prononcées.

b – Le laser Erbium-Yag

Le laser Erbium pénètre moins profondément dans le derme et dégage moins de chaleur qu’un laser CO2 (13). Par contre, il permet d’enlever avec une extrême précision l’épiderme et le derme superficiel, voire de descendre dans le derme moyen si l’opérateur maîtrise son appareil et s’autorise à le rendre plus abrasif. La durée d’impulsion d’un laser Er-Yag est de 250 à 350 ms.

Certaines plateformes proposent des impulsions variables, de très courtes à très longues. L’effet est radicalement différent sur la peau. Si l’impulsion est plus courte que le temps de relaxation thermique du tissu cutané, l’abrasion se produira sans transfert de chaleur en créant un effet de coupe (« cut »). Les impulsions plus longues abraseront très peu les couches superficielles tout en provoquant un chauffage contrôlé dans les couches profondes. D’où une prise de volume, mais parallèlement un érythème et un œdème post-opératoire.

Au cours d’une séance, l’opérateur peut constater que le traitement superficiel intra-épidermique est achevé si la peau atteint un blanchiment simple. Une coloration jaunâtre indique que le derme superficiel est proche ; enfin, si le praticien poursuit son geste, la présence de saignements ponctuels (bloody dew) signe l’atteinte du derme papillaire.

Il est utile de préciser que de nombreuses machines proposent deux principaux modes Er-Yag : l’impact sur la totalité du rayon laser nommé Full Beam (ou Full Field) et l’impact “grillagé” nommé fractionnel, créant un ensemble de multiples îlots d’impacts, comme avec un “CO2”.

Exemples de traitements par Er-Yag

Sur le premier exemple, j’ai appliqué deux paramétrages tout à fait différents : Le tour de bouche a été abrasé de façon agressive en full beam, multi-pass et avec de hautes énergies. Le reste du visage a été simplement traité avec une pièce à main fractionnée et des valeurs moindres, dans le simple but de créer un “peeling” superficiel. Nous devinons aisément la différence de cicatrisation, tant dans l’aspect que dans la durée.

En haut à gauche : photo initiale. 3 et 4èmes photos : J4. 5 et 6ème photos : J6. 7 et 8ème photos : J8. En bas à droite : J30.

Sur l’exemple suivant, les paramètres utilisés ont d’emblée été élevés car cet homme ancien fumeur et longtemps exposé au soleil, présentait des rides profondes et un tissu cutané épais. Une seule séance sépare ces clichés.

Dans les cas ci-dessus, il est intéressant de noter évidemment l’amélioration cutanée mais également la remise en tension secondaire des structures sous-jacentes avec une modification non négligeable des volumes et un effet liftant du ⅓ inférieur du visage.

3 – Lésions vasculaires

Le traitement de ces lésions repose sur l’action vasculaire bien connue des lasers Nd-Yag surtout (14) et KTP.

Sur les petits angiomes et les lésions rubis, un seul impact peut suffire. Le résultat est immédiat : la lésion s’éteint immédiatement puis disparaît en quelques semaines.

Parfois, le praticien devra savoir être prudent et traiter en deux temps afin de ne pas mettre en péril la vascularisation locale et péri-lésionnelle, le risque principal d’un tel traitement étant la nécrose par extinction totale des artérioles.

L’exemple ci-dessous souligne le travail sur les principaux vaisseaux de taille moyenne. Une autre séance traitera les petits vaisseaux résiduels dans un second temps.

4 – Cicatrices, acné et taches péri-buccales

Toute cicatrice, post-traumatique ou post-acné, de la région péri-buccale et jugale, pourra être diminuée par abrasion dermo-épidermique, au moyen d’un laser CO2 ou d’un Er-Yag.

5 – Cas rare :  l’hyperpigmentation labiale

Certaines ethnies (indiennes, asiatiques, africaines) ont une propension à présenter des zones hyperpigmentées sur le corps , y compris en région oro-faciale.

Le laser qu’il faudra ici utiliser sera le laser Q-switché (15). Il est bien connu des praticiens car il permet de prendre en charge les taches brunes ou solaires, les naevus d’Ota, les hamartomes de Becker, etc., mais est désormais surtout utilisé en médecine esthétique pour le détatouage.

Ce laser délivre des impulsions de très haute énergie de l’ordre de la nanoseconde, voire de la picoseconde pour les dernières machines, induisant l’éclatement et la dégradation du pigment sur un mode photothermique.

IV- Laser et volumétrie des lèvres

Mettre en valeur le volume des lèvres sans injection est un défi. Et cette notion est récente. En effet, en associant les deux longueurs d’onde, à savoir 2940 nm (Er-Yag) et 1064 nm (Nd-Yag), il devient possible de créer du volume par stimulation des muqueuses et relissage superficiel.

Le lèvre rouge se compose de deux zones bien distinctes : la lèvre rouge sèche, visible, et la lèvre rouge humide, non visible la bouche fermée, qui apparaît lors de la propulsion, par exemple lors des sons “U”, ”OU”, “O”, “E”, “EU”, c’est-à-dire très fréquemment… Évidemment, la mise en valeur volumétrique des lèvres se réalisait jusqu’alors au moyen d’injections d’acides hyaluroniques avec des résultats incontestables.

Relisser la lèvre rouge sèche sera notamment réalisé en abrasant au laser Er-Yag, agissant sur la très fine couche superficielle. Puis le protocole couple un effet thermique plus profond, appelé Smooth. Car provoquer une stimulation des couches profondes et “doper” l’espace conjonctif entraînera une augmentation du volume de la zone.

Ce geste  se nomme “LipLase”. Et il est possible d’appliquer cela sur tout le visage, voire une région corporelle (“TightLase”). Un Laser dédié possède de tels réglages. Raison pour laquelle est apparu un protocole pour lequel un paragraphe est dédié.

L’exemple suivant a nécessité six sessions séparées d’une semaine par association du mode Smooth et d’un relissage superficiel par Er-Yag.

Autre exemple chez une jeune femme de 32 ans. (Un seul traitement).

V – Une particularité :  le protocole “ 4D” (Dynamis Fotona©)

Ce “lifting” transitoire traite tout le visage, agissant principalement sur la volumétrie du ⅓ inférieur et sur la qualité de peau de l’ensemble de la face et du cou.

Ce procédé comporte 4 étapes effectuées au cours d’une même séance :

1 – SmoothLiftin™

L’Er-Yag en mode Smooth est utilisé en intervention intra-buccale pour un chauffage global contrôlé qui va stimuler la contraction des fibres collagéniques et induire une synthèse fibroblastique opérant ainsi sur le raffermissement et la tonicité de la région. Le geste, totalement indolore, se pratique en endobuccal, par balayage répété. (Plusieurs milliers d’impacts sont délivrés durant cette phase). L’effet se double d’une action sur les sillons nasogéniens et d’amertume, par l’intérieur, à la manière d’un comblement par injections.

2 – Réjuvénation : par laser Nd-Yag en mode FRAC3®

C’est un traitement non-ablatif des imperfections de la peau dans l’épiderme et le derme, par micro-impulsions générant des pics thermiques très élevés. Il se pratique par un balayage régulier de l’ensemble du visage.

3 – Raffermissement (Tightening) en mode PIANO®

Ce 3ème temps, toujours en Nd-Yag, émet des pulses ultra-longs entraînant un échauffement et une stimulation thermique homogène du tissu (à environ 40-42° C) pour un raffermissement global du derme mais préservant l’épiderme.

4 – Resurfacing SupErficial™

Cette dernière étape réalise une ablation légère de toute la zone par l’Er:Yag pour parfaire l’apparence finale et réduire les imperfections cutanées et pigmentaires, tel un peeling (léger).

Voici deux exemples :

Il est important de souligner que l’ensemble de ce protocole est quasi-indolore, en dehors d’une sensation d’échauffement (2ème et 3ème phase) et de picotements (dernier temps). Il est possible d’appliquer une crème à base de lidocaïne 30 minutes avant la séance pour le confort de la personne. Il faudra prévenir que le résultat sera optimal après 3 séances séparées d’un mois chacune.

Les photos ci-dessous témoignent de l’embellissement immédiat de la région labio-périlabiale dès la fin du traitement selon ce même protocole, même si la patiente semble “pincer” légèrement ses lèvres sur le cliché “d’avant”. On devine sur la photo “d’après” le grain de peau légèrement “pixelisé” dû au peeling superficiel par Er-Yag et quelques plaques érythémateuses témoignant de l’échauffement localisé secondaire au passage répété en mode Nd-Yag sur les sillons principalement.

VI – Les séances

1 – L’anesthésie

L’ensemble des techniques sus-citées amène à une discussion concernant la prise en charge de la douleur lors de tels gestes, devant lesquels il faut distinguer trois modalités bien différentes :

• Les actes agressifs, douloureux, ablatifs, dermo-épidermiques, qui se réalisent sur plusieurs minutes, voire dizaines de minutes. L’application d’un anesthésique topique (lidocaïne en crème), une heure avant, sous occlusion, est quasi-impérative.
• Les actes superficiels de tightening, stimulants, non ablatifs, ne nécessitent qu’un nettoyage simple. Seul le confort de la personne fera discuter de l’intérêt d’une fine couche de crème de lidocaïne.
• Les actes endo-buccaux, en mode Smooth, repulpants, se font directement sans préparation spécifique : ils sont totalement indolores.

2 – Déroulement

Resurfacing

Le geste d’abrasion du tiers inférieur du visage, au laser CO2 comme à l’Er-Yag, dure 20 à 30 minutes. La durée dépendra de l’agilité du praticien et du nombre de passages effectués avec des paramètres parfois modifiés au cours du geste selon la profondeur des rides et le type cutané de Glogau. Le nombre de séances afin d’obtenir un résultat optimal n’est pas prédéfini mais il faudra prévenir la patiente de la nécessité d’en faire éventuellement plusieurs. Une période minimale de 4 à 5 semaines est à respecter entre chacune.

Cicatrices, lésions cutanées et vasculaires

Là encore, éroder une cicatrice se fait après désinfection, en quelques minutes. Mais il faudra savoir répéter le geste si nécessaire. C’est parfois plus compliqué pour les vaisseaux. Cependant, avec un laser performant, l’extinction de quelques capillaires narinaires ou jugaux ne requiert que quelques impacts. La sensation de chaleur pourra persister, avec une réaction oedémateuse locale sur 24 heures.

Protocole “4D”

L’ensemble des quatre temps nécessite 45 à 60 minutes. La première phase est assurément la plus longue puisqu’il est recommandé de réaliser 6000 à 8000 impacts intra-buccaux (en zones jugales et labiales). Quelques dizaines de minutes suffisent à balayer le visage lors des deux phases suivantes. Idem pour le resurfacing léger du quatrième temps.

Quelque soit l’acte, il demeure important que le praticien prenne quelques instants avant de débuter le geste pour désinfecter soigneusement la zone,  expliquer à nouveau le déroulement, mettre en confiance la personne, lui indiquer la conduite à tenir durant le geste (positionnement, respiration calme, gestion du ressenti, etc.), tout en posant la protection oculaire adaptée, impérative.

3 – Les suites

En épilation

Elles sont le plus souvent banales : l’oedème périfolliculaire est normal, voire recherché car témoin d’un bon paramétrage. La zone de la “moustache” ou du menton ne pose habituellement aucun problème si la principale précaution, concernant l’absence d’exposition solaire durant les jours qui précèdent l’acte, a été respectée. Le risque de brûlure repose sur cela et il faut savoir refuser une séance au moindre doute.

Lasers ablatifs (rides, cicatrices, acné, kératoses

Les soins post-laser sont capitaux afin d’éviter les effets secondaires tels les troubles de la cicatrisation, les rebonds pigmentaires, etc. Ils reposent habituellement sur une application initiale de vaseline ou de crème cicatrisante. (Certains confrères laissent les croûtes telles quelles et n’aident pas à la cicatrisation). Puis la patiente reçoit l’information précisant le nombre, la durée et la régularité de pose des crèmes sur les jours et semaines qui suivent. La remise d’une feuille de recommandations strictes et claires aidera au bon résultat : par exemple durant les 48 premières heures, Epithéliale A.H© ou Cicalplast B5©, ad libitum, suivi d’une association rythmée de ces produits avec Cicalfate© jusqu’au 6^ème jour. Elle devra ensuite mettre une fois par jour une crème anti-taches (Light Renew gel© (Eneomey), CytolNat Kojic© (CytolNat), etc.).

Il ne faudra surtout pas omettre de rappeler que la protection solaire est un dogme durant les jours et les mois qui suivront les séances de laser, avec application chaque matin et surtout lors de toute exposition ou tout sport en extérieur, d’une crème solaire FPS 50+ UV A et B.

Traitements vasculaires

Les petits capillaires ne posent pas de problème car disparaissent immédiatement

Par contre, l’apparition de lacets disgracieux en lieu et place de “gros” vaisseaux traités, peut persister durant plusieurs jours.

LipLase et protocole 4D

Ces protocoles étant non-invasifs, leur évolutivité immédiate est très bonne. L’oedème, s’il en est, s’estompe en moins de 48 heures. L’application de crèmes cicatrisantes peut s’avérer utile si le 4ème temps de resurfacing a été “appuyé” (Cicalfate©, Cicaplast©,…).

VII – Discussion

Nous pouvons donc constater que les lasers offrent une large palette d’applications afin d’améliorer le tissu cutané de la région péri-buccale, de retirer certaines lésions disgracieuses vasculaires ou kératosiques, et lisser les rides et ridules en quelques séances. Il faut y adjoindre désormais cette capacité d’apporter un volume grâce au couple Er-Yag/Nd-Yag, sans réelles algies ni préparation contraignante.

Le praticien doit rester vigilant quant aux paramètres qu’il utilise lors du resurfacing, en évitant de descendre trop profondément, c’est-à-dire jusqu’au derme profond car la cicatrisation devient alors plus aléatoire et les risques de dyschromies, de cicatrices, de rebond pigmentaire et de roseur permanente, augmentent.

L’autre item important sur lequel je me permets d’insister est le comportement des patient(e)s, avant et après chaque geste. En effet, il me paraît impératif que le praticien ait été très clair et précis sur la conduite à tenir avant le traitement laser, et encore plus après. Il devra mettre en garde la personne sur l’intérêt d’appliquer les consignes pré- et post-geste le plus strictement possible. Raison pour laquelle dans mon exercice, je remets une feuille rappelant point par point la gestion de la cicatrisation dans les semaines qui suivent, en nommant certaines crèmes et certaines marques, et en invitant la patiente à ne pas se faire substituer celles-ci par le pharmacien.

Le principal risque à court et moyen terme demeure l’exposition solaire. Il faudra savoir refuser un geste (de resurfacing notamment) à une personne qui, notamment en hiver, prévoit un voyage sous les tropiques, ou au ski.

Concernant la volumétrie, ont été détaillées les pratiques récentes permettant de stimuler et repulper la bouche. Il est important de ne pas oublier tout l’intérêt des techniques d’injections d’acides hyaluroniques qui représentent actuellement la quasi-totalité des traitements des lèvres, des sillons (nasogéniens et d’amertume) et des volumes.

De même, certains peelings profonds, à base d’acides et surtout de phénol, relissent les rides et ridules du code barre de la lèvre blanche et le fripé jugal. Ils sont puissants et très intéressants lorsque l’on est en présence d’un Glogau stades 3 et 4. Mais les suites et la cicatrisation sont parfois difficiles à maîtriser, avec un risque de modification du teint de la zone traitée, voire de dyschromie ou de cicatrices. Ces effets secondaires restent très rares et le traitement par ces peelings, bien maîtrisé par le praticien, demeure une alternative de qualité au traitement laser.

Dans les pathologies vasculaires superficielles, le laser est un outil performant. La “sclérose”, encore pratiquée, ne parvient pas à le concurrencer si le diamètre des vaisseaux est très fin.

VIII – Conclusion

Depuis quelques années ont été mis sur le marché des lasers performants, offrant une palette d’indications de plus en plus large.

Le resurfacing offre de bons résultats, à condition d’utiliser des paramètres relativement agressifs et de renouveler les séances si nécessaire.

Plus récemment ont été commercialisés des lasers qui semblent très intéressants pour mettre en valeur le volume des lèvres et améliorer les sillons péri-buccaux.  Les protocoles actuels commencent à se standardiser (17). Reste à confirmer ces effets dans le temps, par comparaison aux traitements par fillers dont la durée reconnue est de huit à douze mois.

La demande spécifique de traitement par laser émane notamment de personnes phobiques des aiguilles, mais également non désireuses de recevoir un “corps étranger”.

Il est raisonnable de penser que le résultat d’embellissement du tiers inférieur du visage sera optimal si le praticien associe plusieurs techniques, afin de restaurer les volumes et améliorer le teint et le grain de peau, valorisant ainsi l’éclat du visage.

Les patient(e)s sont de plus en plus informé(e)s sur l’ensemble de ses pratiques grâce aux différents réseaux sociaux, médias et magazines, et acceptent ces traitements si le praticien prend le temps de bien les expliquer, et maîtrise au mieux le matériel dont il dispose après y avoir été formé.

Si toutes ces conditions sont réunies, le résultat de rajeunissement et d’embellissement sera proche de ce qu’en attend la personne, avec un taux de satisfaction élevé.

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16. J. Carruthers, A. Carruthers. Esthétique du visage. Ed. Elsevier
17. S. Gianfaldoni, G. Tchernev, U. Wollina. An overview of laser in dermatology : the past, the present,… an the future. J Med SCI;  Jul 2017; 5(4) : 526-530.

Nota Bene : Le docteur Pajtler souhaite remercier vivement les docteurs Paccioli, Sult, Perkins, Carter et Mitrevska qui ont autorisé la parution de leurs travaux.

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