Un point sur le peeling au phénol

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LE PEELING AU PHÉNOL, TECHNIQUE IRREMPLAÇABLE

UNE SAGA À TRAVERS LES SIÈCLES

Dès 1882 le dermatologue allemand UNNA étudie les propriétés du phénol sur la peau. En 1903 Mac KEE s’intéresse au phénol sur les cicatrices d’acné. En France, durant la grande guerre, le chirurgien LAGASSÉ l’utilise pour faire disparaître les traces de projection de poudre sur le visage des blessés ; il constate que cela entraine la disparition des rides.

Sa fille Antoinette, infirmière, part aux USA avec sa formule secrète de phénol ou elle exercera comme lay peeler de 1920 a 1930 sous le pseudonyme de Sarah Shaw ; elle confiera ensuite son secret à V.KELLSON et A.GRANDE. GRANDE lui aussi lay peeler va la modifier pour la rendre plus active.

M. MASCHEK une autre lay peeler ayant appris la technique avec Antoinette LAGASSE rencontre le chirurgien ED. TRUPPMAN et lui troque sa formule contre un lifting ; ainsi TRUPMANN traitera plus de 3000 cas qu’il publiera en 1979.

C’est dans les années 60 que les médecins vont commencer à s’intéresser au peeling au phénol après les travaux de BEKER, GORDON et LITTON ; mais c’est surtout (malgré les travaux de G.HETTER) durant les années 90, que cette technique va être particulièrement décriée par certains médecins en pleine période d’essor des lasers qui étaient considérés, à cette époque, comme la panacée dans le domaine du rajeunissement du visage.

On peut considérer que depuis le début des années 2000 la technique a progressé de manière remarquable tant au niveau de son application qu’au niveau des résultats obtenus. Elle est actuellement une méthode irremplaçable dans le traitement des lésions du visage liées à l’âge.

LE PEELING PROFOND : GÉNÉRALITÉS

Le peeling au phénol est un des plus profonds dans son action (voir les différents peelings moyens et profonds)

A. LES INDICATIONS DU PEELING PROFOND

  • Héliodermites sur phototype 1, 2, 3.
    Les phototypes 4 et 5 sont à éviter.
  • Les rides.
  • Les séquelles d’acné.
  • Les ridules.
  • Les lentigos.
  • Les kératoses actiniques et la maladie de Bowen.
  • Les kératoses pré-épithéliomateuses.
  • Les cernes pigmentaires.

LES INDICATIONS DU PEELING PROFOND

B. CONTRE-INDICATIONS DES PEELINGS PROFONDS

  • Insuffisance hépatique et rénale.
  • Les troubles du rythme cardiaque.
  • Le diabète.
  • Les éruptions cutanées actives, acné ou herpès, cicatrices chéloïdes.

C. LES EFFETS INDÉSIRABLES

  • Erythème persistant au-delà de 3 mois.
  • Prurit modéré le plus souvent transitoire.
  • Peau réactive durant plusieurs mois aux changements de température.
  • Rebond pigmentaire résolutif sous traitement spécifique.
  • Cicatrisation anormale sur infection locale traitée trop tardivement.
  • Troubles de la pigmentation.

METABOLISME DU PHENOL

Le Phénol est :

  • rapidement absorbé par la peau et les muqueuses, 25% est éliminé par voie respiratoire, 75% est détoxifié par le foie sulfo et glucuro-conjugué,
  • élimination urinaire : 75% en Phénylsulfate, d’où l’intérêt de la charge hydrique pré et post-opératoire. Une élimination urinaire forcée par Furosémide élimine le Phénol avant sa conjugaison hépatique.

METABOLISME DU PHENOL

PREPARATION AU PEELING

Nous avons, pour habitude, de préparer la peau avec une préparation exfoliante et régulatrice de la pigmentation dont le but est de mettre les mélanocytes au repos.

Traitement prophylactique de l’herpès : à débuter 3 jours avant et à poursuivre 10 jours après.
Traitement corticoïde : 40 mg, deux heures avant.
Boire une heure avant 1 litre d’eau pour augmenter la diurèse en per-opératoire afin d’éliminer un éventuel passage systémique.

MISE EN APPLICATION DU PEELING AU PHENOL

A. DÉROULEMENT DE LA SÉANCE

1) Phases de préparation du ou de la patient(e) à l’application du Phénol.

a) Au début de la séance.

On administrera un comprimé de Tramadol Paracétamol avant de débuter le peeling afin d’obtenir une bonne antalgie en fin d’intervention.

Ce traitement sera renouvelé toutes les 4 heures jusqu’au coucher.

  • Prise de photos avec le système d’analyse VISIA,
  • prise des photos : face, profils droit et gauche,
  • application de la pommade EMLA sur tout le visage avec occlusion sous film plastique durant une heure,
  • installation du (de la) patient(e) en position allongée,
  • pose d’une voie veineuse,
  • oxymètre de pouls,
  • pièce bien ventilée (ventilateur brassant de l’air frais positionné derrière la tête de la patiente) et fenêtres ouvertes,
  • nettoyage de la peau à l’alcool, puis à l’acétone ou à la préparation de Hoffman,
  • protection de la cornée contre les vapeurs de Phénol avec de la pommade vitamine A ophtalmique.

 prise des photos : profils

 prise des photos : face

b) Dessin des zones anatomiques

La préparation utilisée est dérivée de la formule de G. HETTER dont le PH a été adapté.
Cette formule présente 5 concentrations différentes.

Une cartographie précise des différentes régions anatomiques de la face sera dessinée afin de déterminer la zone d’application de chaque concentration.

Elle se répartit ainsi :

  • région orbitaire,
  • région jugale et péri-orale,
  • région parotidienne et temporale jusqu’à la crête osseuse temporale,
  • rebord mandibulaire,
  • tour de bouche, nez.

2) L’application du peeling

L’application s’effectuera au coton tige humide et non mouillé, elle interviendra sur de petites surfaces d’environ 2 cm x 2 cm. Elle sera minutieuse afin d’atteindre le niveau de blanchiment désiré.

Elle sera lente et durera environ 1h30 pour un visage en totalité afin d’éviter un passage systémique trop rapide du Phénol pouvant théoriquement entraîner un malaise vagal ou une tachycardie. Au passage transcutané s’ajoute aussi l’inhalation de vapeurs de Phénol que l’on évitera en prenant des mesures d’aération de la pièce.

Nous rappelons que chaque région anatomique sera traitée avec une concentration adaptée. Ainsi seul le flacon en cours d’utilisation sera présent sur la table, les autres étant hors de portée, une erreur pouvant avoir des conséquences dramatiques.

Surtout soyons rigoureux. N’oublions pas de traiter aussi le lobe de l’oreille souvent très plissé.

L’application n’est pas réellement douloureuse, seule une sensation de chaleur plus ou moins intense est ressentie. C’est la raison pour laquelle je ne pratique plus d’anesthésie tronculaire. Seule l’application sur les paupières va provoquer une sensation désagréable pendant une minute seulement ; le Phénol ayant un effet anesthésiant la fin de l’application sera, de ce fait, indolore.

L’application du peeling

• La région péribuccale :

peut être traitée séparément et bénéficie d’une technique particulière. Il va falloir abraser le code barre et traiter le fond de la ride grâce à un cure-dents imbibé de Phénol.

Il est bien évident que le traitement de la région péribuccale ne peut être réalisé de manière isolée que si le reste du visage ne présente que très peu de rides.

La région péribuccale

• La région péri orbitaire :
est la meilleure des localisations d’un peeling isolé du fait de sa position en retrait du massif facial.
On réalise une véritable blépharoplastie chimique donnant des résultats étonnants sur les paupières supérieures et inférieures, la rétraction obtenue peut mettre cette technique en concurrence avec la blépharoplastie chirurgicale dans certaines indications.

La région péri orbitaire

3) La fin de l’intervention

Je réalise en fin d’intervention, un bloc anesthésique des racines du V 1 V2 V3, à la Xylocaïne non adrénaline afin d’éviter d’éventuels troubles du rythme. Ce bloc anesthésique a pour but de minimiser la période d’échauffement intense des 3 heures post-opératoires.

De la Vaseline stérile sera appliquée en couche épaisse sur tout le visage et de la vitamine A ophtalmique sur les paupières.

Enfin du Sous Gallate de Bismuth associé à du Mimosa Tenuiflora seront appliqués à la spatule sur tout le visage, sauf sur la région orbitaire réalisant ainsi un véritable crépis isolant le visage du milieu extérieur.

Les intérêts du masque de poudre :
  • Il évite le contact contaminant des mains du patient sur le visage.
  • C’est un masque cicatrisant.
  •  Le patient n’a rien à gérer.
  • La poudre en séchant permettra une bonne immobilisation du visage évitant ainsi la mimique génératrice de zones de traction.

B. LES SUITES OPÉRATOIRES

Pour une réalisation idéale, j’effectue si possible un peeling en fin d’après-midi afin que les heures post-opératoires les plus ‘’chaudes’’ se déroulent dans le calme et la sérénité de la nuit.

1) SUITES IMMÉDIATES

La reprise de la charge hydrique interviendra dès le retour au domicile.

Les antalgiques de type Paracetamol Tramadol seront administrés toutes les 4 heures jusqu’au coucher.

Au coucher : Stilnox et d’Atarax seront recommandés.

2) EVOLUTIONS DES RÉSULTATS POST-OPÉRATOIRES DE J2 J À 6 MOIS

J 2 : l’épisode ‘’chaud’’ de la veille est terminé. La nuit a été le plus souvent calme

J 3 : apparition d’un œdème sur la totalité du visage et des paupières, l’effet est toujours spectaculaire mais s’avère indolore, il va régresser en 48 heures.
Durant les jours suivants, la patiente appliquera la pommade ophtalmique sur les paupières plusieurs fois par jour, de la poudre pourra être rajoutée sur certaines zones du visage si cela est nécessaire.

La semaine se déroulera sans douleur si ce n’est l’inconfort relatif lié au masque de poudre et à l’éviction sociale.

C’est la raison pour laquelle l’apparition brutale d’un épisode douloureux aigu localisé doit nous interpeller et nous faire suspecter un problème infectieux localisé.

Il sera nécessaire de le traiter par antibiothérapie, dans les plus brefs délais, au risque d’entraîner des troubles de la cicatrisation ou de la pigmentation (1 cas).

J 8 : c’est le jour du retrait du masque par massage doux avec la vaseline. Le rajeunissement est alors de 10 à 15 ans.

Il est possible, à ce moment-là, de réaliser une retouche si une zone présente un résultat insuffisant. Le visage est coloré d’un rose soutenu. L’épiderme étant reconstitué, il pourra alors être maquillé.

J 9 : la patiente reprendra alors une vie sociale normale avec une protection solaire maximale indice 50+.

J 20 : possibilité d’un rebond pigmentaire lié, soit à une mauvaise préparation de la peau en préopératoire, soit à un phototype élevé.

Il sera donc nécessaire de débuter un traitement spécifique. Nous constatons que ce problème est toujours résolutif.

J 45 : La couleur rose du visage est atténuée.

6 mois : Le résultat est optimum, l’effet liftant est évident. La patiente retrouve le visage qu’elle avait il y a 10 ou 15 ans. La protection solaire sera poursuivie durant une année.

6 mois après

ACTION DU PHENOL

Démontrer l’efficacité clinique du peeling au Phénol semble aujourd’hui superflu. La pérennité des résultats n’est plus à démontrer mais la mise en évidence des bénéfices histologiques présente un réel intérêt.

A. ETUDE HISTOLOGIQUE

Toutes les études histologiques montrent que le peeling au Phénol atteint le derme papillaire et réticulaire.
A J 30, l’épiderme est épaissi, le derme superficiel contient un collagène d’excellente qualité.
A 1 an, persistance d’une bande de collagène de 0,4 mm d’épaisseur.
Ainsi de nombreuses expériences menées par des scientifiques ont démontré les résultats suivants :

– Dr. STEGMAN pratique des biopsies montrant qu’il existe une synthèse du collagène jusqu’au 120ème jour.

-Dr. KLIGMAN étudie les effets histologiques des années après le peeling et constate qu’ils sont encore présents 20 ans après.

Ce sont les fibroblastes qui produisent une nouvelle substance extracellulaire associée à une néo-angiogenèse et à une reconstruction épidermique.

Une étude de 2001 de Peter BUTLER (Boston, Harvard Medical School) remarquable par son originalité va permettre de démontrer l’effet ‘’REVERSE’’ du peeling sur l’héliodermie.

L’ héliodermie est caractérisée par :

  • une diminution du volume dermique,
  • un compactage du stratum corneum,
  • une vacuolisation de l’épiderme,
  • une réapparition des fibres élastiques cassées dans le derme avec formation de mottes élastosiques amorphes et diminution des fibres réticulaires.

B. MATÉRIELS UTILISÉS ET MÉTHODES APPLIQUÉES

1) EXPÉRIENCE SUR UN ANIMAL DE LABORATOIRE

On utilise un modèle animal connu : la souris nue Skh : R-1 héliodermisée par exposition aux UVB 314 nm pendant 14 semaines) raison de trois expositions par semaine. La solution de Phénol est appliquée sur le dos des souris, des biopsies seront réalisées à J 3, J 7, J 14, J 28, J 60.

2) RÉSULTATS À L’EXAMEN EN LUMIÈRE POLARISÉE

J 28 : une réorganisation du collagène et une densification est visible dans la partie supérieure du derme réticulaire.

J 60 :
• la biréfringence collagénique est évidente dans le derme papillaire,
• les mottes élastosiques ont disparu du derme papillaire et réticulaire,
• les fibres élastiques perdent leur apparence épaisse et retrouvent un arrangement horizontal plus normal dans le derme papillaire et réticulaire.

C. ANALYSE DES RÉSULTATS

A l’analyse des résultats, on constate :

• Une variation quantitative dermique du collagène et des glycoaminoglycanes par unité de volume dans les semaines suivant le peeling.
A J 60, les taux sont revenus aux taux de référence.

• Une augmentation du volume dermique.

• Que ce peeling induit un derme renouvelé, épaissi, contenant du collagène et des glycoaminoglycanes dans des proportions identiques au tissu de référence.

• Que la réorganisation du collagène va entraîner une augmentation de la biréfringence dans le derme papillaire qui est la caractéristique d’une peau jeune. Ceci s’accompagne d’une disparition des mottes élastosiques dermiques pathognomoniques de l’héliodermite. De plus, il est à noter une réorganisation des fibres élastiques avec beaucoup moins de fibres verticales ; cette réorganisation des fibres élastique est présente dans les plus profondes couches du derme.

RÉSULTATS À L’EXAMEN EN LUMIÈRE POLARISÉE

• Des changements qualitatifs et quantitatifs apparaissent dans la matrice extra cellulaire après un peeling profond.

• Une augmentation du volume dermique après un peeling au Phénol mais sans changement en quantité de collagène et de glycoaminoglycanes par unité de volume. Ce derme reconstitué présente une réorganisation des éléments dermiques de structure tels que le collagène et l’élastine.

Il semblerait que le fibroblaste sénescent incapable de fabriquer des structures de qualité ait été reprogrammé par l’action du peeling pour produire des structures rajeunies de la matrice extracellulaire d’où l’effet ‘’reverse’’ du peeling au Phénol.

CONCLUSION

La question que l’on peut se poser est de savoir quelle est la place du peeling au Phénol dans notre arsenal thérapeutique au regard d’autres solutions proposées en matière de rajeunissement.

Le LASER CO2 est la seule alternative comparable en termes d’indications et de résultats. Toutefois les études montrent que :

-le surfaçage au laser produit moins de collagène que le peeling au Phénol.

-Son exécution demande une anesthésie générale et que les suites sont beaucoup plus longues (3 semaines) que pour un peeling Phénol, qu’il est beaucoup plus dépigmentant.

-Que l’érythème est beaucoup plus intense du fait de l’effet thermique et surtout qu’il demande un investissement et une maintenance machine excessivement élevés.

LE PEELING TCA est un excellent peeling moyen qui a fait ses preuves. Au-delà de 30 %, il devient dangereux. Il entraîne des risques de cicatrisation anormale et de troubles de la pigmentation.

L’éviction sociale qu’il provoque est comparable à celle d’un peeling Phénol avec des résultats incomparablement moins importants. Ce n’est donc pas un peeling profond.

LE LIFTING souvent considéré à tort par nos patients comme le traitement des visages ridés et quelquefois réalisé dans ce but, il reste le traitement de choix des visages et des cous ptosés. Cette intervention peut être indiquée après traitement au Phénol d’un visage ridé mais ptosé, permettant au chirurgien d’obtenir une cicatrisation de meilleure qualité.

Victime de ses résultats exceptionnels, le peeling Phénol a souvent été décrié, à juste titre, par rapport à des accidents causés par des mains non expertes.

Considéré comme dangereux et critiqué par certains medias, il est en fait dangereux pour certains fabricants de machines en tous genres en conflit d’intérêt avec ces mêmes médias. Par contre, il demande très peu d’investissement financier pour un retour satisfaction optimal.

Par ailleurs, l’application de ce peeling n’est pas une succession de recettes. Il est particulièrement opérateur dépendant ; une formation et un compagnonnage sérieux sont indispensables (1).

Enfin, dans l’avenir pourquoi ne pas appliquer cette technique sur des peaux moins altérées et aussi pourquoi ne pas exploiter l’effet ‘’reverse ‘’ sur des peaux plus jeunes ?

CONSEIL DU COMITÉ DE LECTURE DE L’AFME :

(1) Il faut absolument une formation pour pratiquer un peeling au phénol, car le novice risque de se trouver devant l’inconnu (qui ne pardonne pas) au moment de l’acte s’il est mal pratiqué et il peut également se trouver devant une situation en post-interventionnel qu’il ne saura pas gérer. Il faut aussi être très disponible dans les temps suivant l’acte pour revoir les patients parfois plus souvent que prévu. Enfin, sans une bonne formation reconnue, le praticien s’expose à des tourments médico-légaux éventuels cruels.

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