Aujourd’hui une large gamme de produits injectables est utilisée essentiellement pour le rajeunissement facial. L’arrivée d’un nouveau conditionnement d’acide hyaluronique offre aux médecins esthétiques une alternative non chirurgicale pour améliorer la plastique corporelle de leurs patient(e)s, mettant en balance les autres techniques volumatrices du corps qui ont trouvé des limites à leurs indications.

Cet acide hyaluronique est indiqué dans le remodelage esthétique des volumes de la silhouette (seins, torse, fesses, mollets…) et aussi dans certaines difformités acquises ou congénitales (les irrégularités cutanées après une lipoaspiration, ablation de tumeur mammaire, sternum excavatum…)

Ce produit de comblement volumétrique qui manquait dans l’arsenal thérapeutique du médecin esthétique depuis l’interdiction de la pratique du lipofilling, trouve toute sa place comme technique non chirurgicale, efficace, sûre pour la correction et le remodelage esthétique de la silhouette.

L’objectif de cet article est de présenter les caractéristiques de cet acide hyaluronique, ses indications, les règles d’utilisation, ses avantages et ses limites. Ce gel d’acide hyaluronique stable, d’origine non animale et biodégradable est facile d’utilisation. Le traitement est rapide, non invasif, se pratique sous anesthésie locale et sans hospitalisation mais nécessite une formation au préalable et une bonne connaissance anatomique des sites receveurs.

HISTORIQUE DU REMODELAGE DE LA SILHOUETTE

Depuis l’avènement de la lipoaspiration et devant la quantité de graisse retirée, la question : « Que peut-on faire avec cette graisse prélevée ? » s’est posée aux praticiens. D’où l’idée est venue aux pionniers de la liposuccion de l’injecter sans la purifier à différents endroits du corps et du visage. L’adipomodelage ou injection de graisse autologue est ainsi devenue pratique courante en médecine et chirurgie esthétique voire même à la mode. L’évaluation de cette technique fut un désastre esthétique pour les patients à court et à long terme et beaucoup de complications sont apparues obligeant les praticiens à faire une pose réflexive dans ses indications (la liste des complications est facile à trouver dans la littérature).

Quelques années plus tard le « new lipo-filling » refait surface notamment à la suite des travaux concluants du Dr Coleman (USA) où l’efficacité de l’injection de graisse autologue purifiée dans le visage a donné d’excellents résultats. Le fait est que nous avons compris qu’il fallait purifier (centrifuger) cette graisse avant de l’injecter ce qui a réduit considérablement les phénomènes inflammatoires et les cytostéatonécroses secondaires dans le site receveur. Cette technique reste toujours d’actualité et a ses inconditionnels adeptes pour le visage et le corps. Une précaution primordiale limite son indication dans l’augmentation mammaire, car le risque de compromettre le diagnostic radiologique précoce de la survenue d’un cancer du sein est non négligeable.
Des travaux publiés par certaines équipes démontrent l’absence d’interférences dans le dépistage du cancer par l’imagerie mammaire. Néanmoins on ne connait pas exactement l’évolution de la graisse injectée et les images qu’elle pourrait produire dans le temps.

D’autre part, l’instabilité pondérale affecte la pérennité du résultat esthétique et la quantité de graisse à prélever.La graisse injectée peut disparaitre partiellement, de façon asymétrique, nécessitant plusieurs prélèvements-injections pour parfaire le résultat.

D’autres produits ont été injectés pour remodeler la silhouette : un non résorbable utilisé soit purement dans des indications esthétiques (augmentation des volumes du visage et des fesses) ou réparatrices suite à des lipoatrophies thérapeutiques. Ce filler se comporte comme une endoprothèse extirpable si besoin est. Des effets secondaires graves ont été rapportés dans la littérature (abcès, nodules inflammatoires, rétraction cutanée, nécrose cutanée…)

REMODELAGE DE LA SILHOUETTE AVEC L’ACIDE HYALURONIQUE

L’acide hyaluronique est le produit par excellence le plus utilisé en médecine esthétique avec une sécurité presque à 100% et biodégradable. Un laboratoire a eu simplement l’idée de le conditionner dans « des grosses seringues pour des gros volumes injectés ». Le choix entre le 20 et le 30 dépend de l’évaluation de la couverture tissulaire déterminée par la mesure des plis cutanés. En général il faut une épaisseur d’au moins 1cm pour le VRF20 et plus importante pour VRF30. Ce concept innovant est une des caractéristiques de cet acide hyaluronique. Le choix des médecins et chirurgiens esthétiques s’est essentiellement porté sur l’augmentation des sites anatomiques corporels qui nécessitent des volumes importants de graisse autologue en particulier les seins et les fesses. Nous allons donc détailler ces deux indications qui manquaient dans nos techniques :

L’INJECTION DE CE NOUVEL ACIDE HYALURONIQUE

Avant de pratiquer les injections, une consultation clinique détaillée est obligatoire, en vue des sites (seins, fesses, pectoraux, les mollets…) et des volumes à injecter .

La recherche d’éventuelles contre-indications locales ou générales, l’évaluation de l’attente du patient(e), les explications de l’acte et la stratégie thérapeutique adaptées à chaque cas, sont nécessaires pour le bon déroulement de chaque séance.

Une séance d’injection doit se dérouler dans des conditions d’asepsie rigoureuse, en ambulatoire de préférence dans un bloc. Un mélange de sérum physiologique et d’un anesthésiant local (la quantité dépend de la surface à traiter) est injecté 10 mn avant l’injection du gel d’acide hyaluronique.

Le traitement consiste en l’introduction par une petite incision de 2mm, d’une canule à bout spatulé (fournie par le laboratoire) qui facilite le décollement du site receveur (aidé par l’infiltration) avant l’injection du gel. Chaque injection doit être douce, indolore et le gel d’acide hyaluronique réparti selon l’augmentation souhaitée. La quantité est définie au préalable suivant chaque patient et selon une éventuelle asymétrie de volume.

Pour l’augmentation mammaire, j’injecte 1/3 du volume dans les quadrants supérieurs et 2/3 dans les quadrants inférieurs. Pour les fesses 2/3 du volume au centre et 1/3 circulaire pour redessiner la courbure et le bombé naturels de la fesse. Sachant qu’il peut y avoir des exceptions à la règle.
L’intervention dure entre 30 et 60 mn et le résultat est visible immédiatement. Je termine l’acte par la pose d’une poche de glace sur la zone injectée, accompagné d’un massage doux pour bien répartir le produit.

LES SUITES ET RESULTATS

Le résultat est visible tout de suite et s’améliore encore dans le temps. Il faut déconseiller les exercices physiques qui sollicitent ou exercent des pressions sur les zones traitées pendant une dizaine de jours.
Comme toute injection, on observe des réactions dites immédiates à type de douleurs, rougeurs, œdèmes, ecchymoses, démangeaisons qui disparaissent en quelques heures ou jours. La prise d’aspirine ou d’AINS doit être proscrite dans les 5 jours avant et après l’injection car l’apparition d’hématome est plus fréquente et peut secondairement s’infecter ou créer des nodules.

Aucune réaction grave à ce jour n’a été observée dans notre pratique et dans la littérature, sauf un cas d’écoulement puriforme par le téton et par la cicatrice hemiaréolaire après injection de cet acide hyaluronique dans la loge prépectorale après explantation d’anciens implants mammaires en silicone, ayant nécessité l’évacuation du gel et un traitement antibiotique.

Il existe un risque très faible d’occlusion d’un vaisseau sanguin susceptible de provoquer une nécrose des tissus (La forme de la canule d’injection joue un rôle).

Une éventuelle retouche est à prévoir dans le mois qui suit l’acte (20 à 60 cc) pour une insuffisance ou asymétrie de volume. L’effet de l’acide hyaluronique n’est pas permanent, il disparait progressivement sur 24 mois, un complément d’injection (80 à 100cc) est conseillé tous les 18 mois pour maintenir la pérennité du résultat.

L’AUGMENTATION MAMMAIRE

Augmenter les seins d’un bonnet (100cc) ou deux, ou juste les regalber sans passer par la chirurgie (implants mammaires) a toujours été le rêve de beaucoup de femmes, aujourd’hui il est réalisable.

Il est légal de pratiquer cette intervention en Europe puisque ce gel d’acide hyaluronique a reçu l’autorisation de mise sur le marché pour cette indication. Méfiance, certes c’est un gel à base d’acide hyaluronique, résorbable, inoffensif, mais mal injecté entraine une insatisfaction qui parfois peut produire des troubles psychologiques durables surtout lorsqu’il s’agit des seins. L’injection doit être réalisée par un praticien ayant une bonne connaissance anatomique du site injecté et assez d’expérience des techniques d’injection de comblement et de restauration des volumes, avant de transformer le rêve en cauchemar.

Les indications :

C’est une technique efficace pour la correction des pertes de volumes modérées pour lesquelles une solution par implants est inadaptée ou excessive et pour les patientes qui refusent la prothèse mammaire (corps étranger).

La correction des irrégularités congénitales (syndrome de Poland) ou acquises (après une réduction mammaire, ablation tumorale…)

Les contres indications :

Patientes sous anticoagulants ou antécédents de coagulopathie.
Antécédents de maladies du système (les maladies autoimmunes).
Les patientes très minces n’ayant pas de poitrine ou qui allaitent.
Les seins polykystiques ou avec antécédents d’abcès. Les ptoses mammaires.

TECHNIQUE D’INJECTION

Une mammographie ou une échographie mammaire est nécessaire. Elle constitue l’image de référence avant les injections. Le gel d’acide hyaluronique doit être déposé entre le muscle pectoral et la glande mammaire (rétro glandulaire), selon la correction souhaitée par la patiente. L’introduction de la fine canule se fait par une micro incision dans le prolongement externe du sillon sous mammaire.

L’AUGMENTATION DES FESSES

La demande d’augmentation du volume des fesses est apparue il y a une quarantaine d’années, en Amérique du Sud. Elle a depuis franchi l’Atlantique mais reste assez peu pratiquée en Europe. En dehors de la chirurgie par la pose d’implants en silicone il n’y avait pas d’autres procédés pour augmenter le volume des fesses. La greffe de graisse a été utilisée mais nécessite des quantités importantes et plusieurs séances avec des résultats moyens dans la durée.

Désormais il est tout à fait possible d’augmenter ou de regalber des fesses sans recourir à la chirurgie. Par de simples injections du gel d’acide hyaluronique, les fesses sont corrigées selon le morphotype de chaque individu. Ce gel est déposé dans le derme profond en avant du muscle grand fessier tout en respectant l’architecture du bassin et les règles d’injections dans la région fessière (respect du nerf sciatique).

Les indications :

Chez l’homme comme chez la femme, l’indication est conseillée dans le cas des fesses plates ou tombantes ou juste pour redonner du volume après une perte de poids.
La technique d’injection doit respecter certaines zones dangereuses (trajet du nerf sciatique). L’acide hyaluronique VRF30 doit être injecté devant le muscle grand fessier et le derme profond ; terminer l’acte par un massage remodelage. Conseiller le port d’un body-culotte de contention pendant une semaine.

CONCLUSION

Redessiner les contours de la silhouette sans avoir recours à la chirurgie avec des produits inoffensifs, résorbables pour l’organisme est aujourd’hui réalisable. L’acide hyaluronique est une des solutions injectables pour redéfinir les volumes du corps. Dans toutes ces indications que nous venons de voir, il doit être pratiqué en toute sécurité par des médecins ayant assez d’expérience dans les injections de produits de comblement et une connaissance anatomique des zones à traiter.

L’information en amont doit être très précise sur le déroulement de l’acte, le prix global et les suites immédiates et à long terme. Seule certitude qu’un tel traitement apportera une satisfaction bilatérale.

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Aspects radiologiques du lipomodelage des seins malformés

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