Acide hyaluronique et précautions d’utilisation

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L’acide hyaluronique (AHA) est très largement utilisé comme produit de comblement en médecine esthétique. Même si les effets secondaires et les complications sont peu fréquents, il ne faut cependant pas faire l’impasse sur les précautions d’emploi de ces produits pour ne pas risquer des déconvenues qui auraient pu être évitées.

Cet article est conçu comme un vademecum auquel tout praticien pourra se référer au cours de sa pratique quotidienne.

GENERALITES

L’acide hyaluronique (AHA) est un produit de synthèse considéré comme dispositif médical et non comme un médicament. C’est une molécule « Human Like » identique à celle présente naturellement dans l’organisme hormis les agents réticulants qui l’accompagnent.

La réglementation concernant sa diffusion et son utilisation est donc plus souple que pour la toxine : accessible à tout praticien bien formé, AMM autorisée pour toute zone d’injection sans restriction.

CHOIX DU PRODUIT

Quel qu’en soit le fabricant, il est important de respecter les indications fournies par le laboratoire sur le choix du filler par rapport à la zone de traitement concernée, au volume injecté et à la profondeur d’injection.

Ce n’est qu’avec l’expérience que l’on pourra raisonnablement dévier du schéma proposé. Par exemple, certaines zones comme les cernes (risque de surcorrection) ou la glabelle (risque de nécrose cutanée) seront traitées avec précautions en utilisant de faibles quantités d’un filler de viscosité adaptée.

AVANT TOUTE INJECTION

1 voire 2 consultations pourront s’avérer nécessaires.
Au cours de la consultation on n’omettra pas de : faire préciser d’éventuelles injections précédentes (nom des fillers, nombre de séances, date de la dernière injection), surtout en cas de produits permanents qui contre indiqueraient l’utilisation d’AHA (risques de granulomes augmentés).

Toutes les précautions énumérées ci-dessous ont une grande importance médico-légale en cas de litige car le législateur n’aura de cesse de traquer la désinformation du patient et l’absence de documents écrits et donc de traçabilité.

Ne pas oublier qu’en droit Français, il incombe au praticien de faire la preuve que toute l’information a été donné au patient.

Aussi est-il indispensable de :

  • rechercher d’éventuelles contre-indications aux injections,
  • expliquer : les produits, la procédure, les effets indésirables, les risques, les précautions à respecter dans les suite immédiates,
  • remettre un devis détaillé et une notice d’information sur les produits,
  • au mieux fournir un carnet d’injection où seront notés : zone à traiter, date d’injection, nom du filler, n°  de lot, quantités injectées, séance de retouche à programmer…
  • établir un devis détaillé,
  • faire signer un consentement éclairé : document essentiel du dossier,
  • faire des photos « avant-après ».

ASEPSIE

Elle relève du bon sens

Pour la patiente :

  • attacher les cheveux ou mettre un bandeau jetable,
  • démaquillage soigneux (visage, cou, décolleté…) avec une solution micellaire ou une lingette démaquillante, y compris les yeux, cou et décolleté si besoin,
  • enlever bijoux, bagues, montre et bracelets pour les mains.

Pour le praticien :

  • travailler avec des gants,
  • désinfecter la peau en évitant les sels d’ammoniums quaternaires qui peuvent inhiber l’AHA,
  • être rigoureux en manipulant les micro-canules, les risques de fautes d’asepsie se situant surtout :

● lors de la manipulation successive de l’aiguille réalisant le pré-trou et de la canule ; cette aiguille sera volontiers montée sur une seringue « fantôme » pour éviter tout contact digital direct. On peut s’aider utilement d’une loupe binoculaire surtout lorsqu’on utilise des canules de très petits diamètres (30 G et au-delà).

● lors de la tunnélisation qui comporte des mouvements de va et vient, afin de ne pas risquer un ensemencement bactérien du plan de décollement réalisé.
Conserver stérilement une seringue partiellement utilisée pour une séance de retouche : mettre une aiguille stérile neuve, conserver au réfrigérateur.

ASEPSIE

PROFONDEUR D’INJECTION

Intradermique superficielle ou moyenne dans la grande majorité des cas. Un blanchiment important de la zone indique une injection trop superficielle. Il faut alors stopper immédiatement d’injecter et masser la région jusqu’à disparition du phénomène avant de pouvoir continuer.

Mésolift : plan mésodermique à l’aide d’aiguilles adaptées (3 ou 4mm de long).

Volumateurs : sous-dermique profond, sus-périosté ou hypodermique (pommettes, lèvre blanche).

Pour les cernes : injections profondes au contact de l’os pour remonter harmonieusement l’ensemble du cerne creux et non pas des injections superficielles, qui risqueraient de créer un aspect boudiné et irrégulier très inesthétique.

Eviter toute injection intra vasculaire :

  • tirer sur le piston en cas de doute,
  • repérage préalable des vaisseaux superficiels sur les zones de peau fine (cernes, patte d’oie, fosse temporale),
  • prudence en cas d’injection de l’orbiculaire des lèvres : risque d’hématome important.

VOLUME D’INJECTION

Il n’existe pas de données statistiques liées aux risques de surdosage. On estime néanmoins qu’il faut éviter d’injecter pour un patient donné plus de 20 ml par an, ce qui laisse de la marge! Pour les volumateurs, il est cependant conseillé de ne pas dépasser la dose de 2 ml/site et par séance. Dans tous les cas une sous-correction est facilement rattrapable par une séance de retouche supplémentaire.

A l’inverse une sur-correction est plus délicate à gérer et volontiers source d’insatisfaction. Dans ce cas l’utilisation d’une hyaluronidase. Désinfiltral° par exemple (bien que non règlementée), est réalisable.

Le protocole d’utilisation du Désinfiltral° exige d’être rigoureux car l’action du produit est puissante et très rapide en quelques minutes. Il faut éviter que l’enzyme n’altère l’AHA propre du patient et ne crée une dépression localisée non désirée .Le produit est dilué avec 4ml de sérum physiologique.

Faire une zone test : à travers une goutte de produit déposée à la face interne de l’avant bras faire plusieurs micro-punctures à l’aiguille. Lecture à 48 h et en l’absence de réaction injections de 0,1 ml de Désinfiltral° espacées tous les 2 cm, comprimer 10 mn et vérifier le résultat effectuer éventuellement une 2e séance à J 15.

CONTRE INDICATIONS ABSOLUES

  • Enfants et adolescents, (pas d’injections avant l’âge de 18 ans).
  • Femmes enceintes ou allaitantes.
  • Antécédent de cicatrices chéloïdes ou hypertrophiques.
  • Hypersensibilité connue à l’AHA ou aux anesthésiques locaux.
  • Hépatite C : risque d’apparition de granulomes sarcoïdosiques.
  • RAA avec localisation cardiaque (endocardite d’Osler).

CONTRE INDICATIONS RELATIVES

Maladie auto-immune non évolutive, les injections d’AHA étant incompatibles avec les traitements immuno-suppresseurs ou modifiant la coagulation.

L’utilisation de volumateurs est cependant déconseillée en cas de :
– Troubles de la coagulation.
– Traitements anticoagulants en cours.

Si possible : arrêt des anticoagulants quelques jours avant l’injection ou relais par un traitement substitutif type calciparine.

Nota : pour le traitement des cernes creux, préférer les injections à la micro canule plutôt qu’à l’aiguille du fait des risques d’hématomes et d’apparition de dépôts d’hémosidérine définitifs

INDICATIONS DU DOUBLE-TEST

Allergie sévère.

  • Antécédent de choc anaphylactique : au besoin prévention par corticoïdes et antiH1.
  • Antécédent de maladie streptococcique : angines à répétition, RAA sans endocardite.
  • Maladie auto-immune stable.

Protocole :

  • J 0 : injection intradermique au bras d’une goutte d’AHA (le même que celui qui est prévu).
  • Lecture à J 3.
  • Si pas de réaction : nouvelle intradermo à J 15 et lecture à J 18.
  • si aucune réaction allergique et/ou inflammatoire n’est apparue, l’injection d’AHA est alors possible.

GESTES A EVITER !

Pas d’AHA à haute viscosité sur les zones à peau mince ou sur les muqueuses : risque d’apparition de nodules disgracieux difficiles à faire disparaître.

Prudence sur les zones à pores dilatées :
– effraction cutanée possible,
– nécrose par compression vasculaire (zone de la glabelle, sauf à utiliser une faible quantité d’un AHA très fluide).

Pas d’injection :
– Sur le même site que la Toxine Botulique
– Sur les zones où un produit non résorbable a déjà été implanté. En règle générale, éviter de mélanger plusieurs produits différents sur le même site d’injection.
– Sur les zones présentant une pathologie cutanée telle que :

  • affection inflammatoire ou infectieuse aigue ou évolutive (staphylococcie, herpès…),
  • à proximité d’une tumeur cutanée type baso ou spino-cellulaire,
  • en cas d’herpès connu, prévoir un traitement préventif anti-herpétique à commencer 1 semaine avant l’injection et à poursuivre d’autant ensuite,
  • sur une peau irradiée.

LIDOCAINE : PRINCIPE DE PRECAUTION

La Lidocaïne est actuellement très largement utilisée à la concentration de 3mg par seringue d’AHA. Cette quantité s’additionne à l’anesthésie locale réalisée lors des séances d’injection sous différentes formes :

  • crème anesthésiante, dont l’incidence reste cependant faible, mais surtout pour réaliser des anesthésies locales ou tronculaires :
  • xylocaïne injectable et ses dérivées,
  • voire pour certains utilisateurs, carpules d’anesthésiants dentaires concentrés.

Lidocaïne

Or, la lidocaïne est dangereuse pour le cœur et le SNC au-delà de 400 mg. Il est donc nécessaire d’être prudent dans son utilisation en cas de :

  • allergie connue à la pommade anesthésiante,
  • troubles de la conduction cardiaque,
  • dysfonctionnement rénal ou hépatique sévère,
  • traitements en cours modifiant le métabolisme hépatique tels que béta-bloquants, cimétidine…
  • épilepsie.

La porphyrie constitue une contre-indication absolue à l’utilisation de Lidocaïne.

Dans ces cas de figure, la prévention est simple :
– pas d’anesthésie locale,
– utilisation d’AHA dépourvue de Lidocaïne,

ASSOCIATION AHA ET RESURFACAGE PAR PEELING OU LASER

– Si AHA en 1er : attendre 3 à 4 semaines pour la 1ère séance, sauf pour les lasers très « soft » qui peuvent être réalisés à la suite.
– Si Peeling ou Laser en 1er : attendre une semaine pour injecter.

APRES L’INJECTION

En fonction des zones traitées : compression manuelle, massage léger, palper-roulé. Masque froid au besoin. Eventuellement : prescription d’un anti-oedémateux (volumateurs) voire d’une corticothérapie courte (cernes).
En cas d’hématomes : poches glacées, granules d’arnica + crème locale à l’arnica, maquillage couvrant.

Pas de sport ni sauna pendant 24 h. Pendant les 2 semaines à suivre : maquillage possible, léger au début ni froid, ni chaleur excessifs (sauna, hammam, lampes UV…).

REGLE ABSOLUE

Ne pas réutiliser un produit ou une gamme de produits qui aurait auparavant provoqué des effets indésirables notables.

CONCLUSION

L’utilisation d’AHA est relativement aisée pour des opérateurs bien formés, entrainés aux techniques d’injection récente et à l’utilisation des nouveaux produits mis régulièrement sur le marché.

Malgré leur large diffusion, il ne faut cependant pas sous-estimer les précautions d’emploi de ces produits qui ne sont pas anodins, loin s’en faut, afin de ne pas aller au devant d’éventuelles complications. Un prochain article sera consacré aux précautions d’utilisation de la Toxine Botulique.

BIBLIOGRAPHIE

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    R.J. Rohrich, G. Monheit and coll.
    Plastic and reconstructive Surgery APRIL 2010: S 1250-56.
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  5.  Understanding, avoiding and managing dermal filler complications. J.L. Cohen M.D.
    Dermatol. Surg. 2008 JUN ; 34 (Suppl 1) : S 92-99.
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