Association Française de Médecine Esthétique et anti-âge

La blanching technique : la technique d’injection et les indications

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Lorsqu’on lit les notices d’utilisation remises par les fabricants de gels d’acide hyaluronique (gels HA), particulièrement pour les gels les moins réticulés et/ou les moins concentrés en HA, élaborés pour le traitement de fines rides et des peaux fines (patte d’oie par exemple), on constate, d’une part, que ceux-ci doivent être placés dans le « derme superficiel ».

Il serait souhaitable de savoir ce que les fabricants, voire leurs consultants, entendent réellement par « derme superficiel ».

D’autre part, communément, les gels d’HA conçus pour la correction des rides moyennes et profondes s’injectent dans le derme moyen à profond. Un seul gel pour les rides moyennes à profondes, de par sa conception et ses propriétés visco-élastiques, est conçu spécifiquement pour une injection dans le derme réticulaire superficiel.

Le derme :

il mesure en moyenne, de 0.3 mm à 3.0 à 4.0 mm, soit 300 μm à 4000 μm, voire plus au niveau du dos. Anatomiquement, le derme peut être séparé en deux zones bien distinctes :

    • le derme papillaire
    • le derme réticulaire.

Le derme papillaire, très mince, sous la couche basale de l’épiderme, possède une structure fibrillaire différente de la partie dite réticulaire.

Les fibres collagènes et élastiques y sont à orientation plutôt perpendiculaire par rapport à la membrane basale de l’épiderme.

Parmi les biopsies en notre possession, l’épaisseur du derme papillaire varie entre 0.05mm et 0.3 mm (ou de 50 μm à 300 μm).

Le derme réticulaire, qui se trouve sous le derme papillaire, peut se diviser en derme réticulaire superficiel, moyen et profond.

Nous n’avons pas trouvé dans la littérature de valeur de l’épaisseur de ces 3 zones. Nous pouvons imaginer qu’elles représentent chacune environ 1/3 de la hauteur du derme réticulaire. Ceci nous donne grossièrement les valeurs suivantes pour l’épaisseur de chacune de ces couches : 0.1 mm à 1.0 mm (ou de 100 μm à 1000 μm.) (Schéma 1)

Dans une étude échographique, il nous a été donné de mesurer l’épaisseur du derme de la région fessière. Chez ces sujets, le derme réticulaire présente une épaisseur moyenne de 1746.6 μm. (1)

Le derme réticulaire superficiel aurait donc, par extrapolation (1/3 de la hauteur totale du derme réticulaire), une épaisseur moyenne pour la population injectée : 570.00 μm, avec des extrêmes calculés à : 516.60 μm à 613.30 μm.

Si l’on ajoute une épaisseur épidermique moyenne de 100 μm, cela nous fait une hauteur moyenne entre la couche cornée superficielle et la jonction 1/3 superficiel et 1/3 moyen du derme réticulaire de 670.00 μm, avec des extrêmes allant de 616.60 μm à 713.30 μm.

Pour parvenir à injecter à cette profondeur, il faut que l’aiguille pénètre dans la peau avec un angle très fermé, très aigu, l’aiguille étant presque tangentielle à la peau. C’est cette technique qui permet de réaliser la « Blanching Technique », tout comme on le faisait jadis avec le collagène bovin américain Zyderm®I (Collagen Corporation-Palo Alto-Californie USA). (2)

le derme papillaire et réticulaire

Schéma 1 : le derme papillaire et réticulaire

MATÉRIEL

Pour réaliser la « Blanching Technique », il ne faut utiliser que des aiguilles 30G ½, soit des aiguilles de 0.3-13.0 mm. Ces aiguilles ont donc un diamètre de 300 μm. Les aiguilles de diamètre supérieur ne permettent pas d’injecter en surface, leurs dimensions étant trop importantes.

Nous savons, par la littérature, que les gels d’HA présentent, s’ils sont injectés trop superficiellement, un risque de créer des cordons, voire d’avoir un effet Tyndall avec visualisation de l’implant d’HA. (3, 4, 5)

Le gel d’HA bénéficiant de la technologie de réticulation dénommée « Réticulation Dynamique », ne présente pas ce risque, de par sa conception polydensifiée elle-même et ses propriétés visco-élastiques spécifiques et particulières. (6, 7, 8)

Pour réaliser les mesures présentées ci-avant et ci-après, nous avons utilisé un appareil General electric logiQ E9® avec sonde Hockey stick L8 18i®, 17 méga-Herz. Afin de parfaire l’image, nous avons placé par-dessus la zone injectée, un interface, SonarAid GeistlichPharma® lot 090566 exp 09 2011.

Les images histologiques ont été réalisées sur des biopsies prélevées, dans la région fessière, au moyen de punchs ronds de 4 mm, sous anesthésie locale avec de la lidocaïne 1%, sans adrénaline.

MÉTHODE-TECHNIQUE D’INJECTION

L’angle de pénétration de l’aiguille 30G1/2 par rapport au plan cutané ne doit pas dépasser 12°. L’aiguille peut être quasi tangentielle, parallèle à la peau. Le biseau de l’aiguille doit se voir par transparence.

Technique d’injection

Photo n°1

Le biseau est orienté vers le haut ou vers le bas, sans réelle importance. Cependant il semble possible, et plus aisé pour les débutants, d’orienter le biseau vers le bas pour les peaux fines et vers le haut pour les peaux plus épaisses.

La Blanching Technique n’est pas adaptée à l’injection rétrograde. Mais elle doit être réalisée par la technique des multi-ponctures très rapprochées.

Ceci veut dire qu’une fois la première papule réalisée, l’aiguille doit être introduite, pour réaliser la papule suivante, dans celle que vous venez de réaliser, en la faisant pénétrer un peu plus avant. On progresse ainsi de proche en proche jusqu’au comblement complet de la ride, sous la forme d’un « cordon continu ». (Schéma 2)

a technique multipuncture pour réaliser la Blanching Technique

Schéma 2 : la technique multipuncture pour réaliser la Blanching Technique

ULTRASONS

L’examen ultrasonographique a été réalisé par la Dresse Besse à l’institut radiologique MedImage à Genève-Suisse. Après avoir fait pénétrer l’aiguille de 30G½, montée sur la seringue de gel d’HA le plus tangentiellement possible au plan cutané (angle d’environ 10°), une interface a été placé sur ladite zone. Ensuite la tête ultrasonique a été placée sur l’aiguille, par-dessus l’interface. L’injection d’une papule de gel (0.2ml) réalisée comme un test d’allergie intradermique (effet peau d’orange) a été filmée.

HISTOLOGIE

2 sujets ont accepté que nous réalisions des prélèvements des papules faites dans la région fessière, pour analyse histologique, au 8ème jour après l’implantation.
Les prélèvements ont été réalisés sous anesthésie locale à la lidocaïne 2% sans adrénaline, à l’aide de punchs ronds de 4 mm.
Les échantillons ont été examinés par le Dr Sarazin au laboratoire Viollier-Weintraub à Genève-Suisse.
Les colorations utilisées sont : le fer colloïdal, le bleu Alcian et l’hématoxilline-éosine.

RÉSULTATS

Des différents tests réalisés, nous pouvons dire, à ce jour, ce qui suit :

1.CLINIQUEMENT

Lors de l’injection elle-même, l’injecteur doit ressentir une légère résistance à la pénétration du gel, résistance plus importante que celle ressentie lorsque l’on injecte plus profondément.

Pour nos tests, nous avons réalisé des papules intradermiques avec 0.2 ml de gel CPM®, dans la région fessière, avec réalisation d’un aspect peau d’orange, tout comme lors de la réalisation des tests intradermiques de dépistage d’allergie. (Photo 2)

Résultat Clinique

Photo n°2

L’injection est non douloureuse sur les 2/3 du volume injecté. Le dernier tiers est plus sensible.

L’angle entre la peau non injectée et la peau injectée apparaît, pour le gel testé comme un angle obtus, avec une transition très douce et une papule peu saillante. Ceci est différent avec d’autres gels d’HA.

Sur un suivi de 114 jours, lors d’une étude réalisée à l’Hôpital Cantonal Universitaire de Genève, service de Dermatologie, il n’y a eu aucune réaction inflammatoire clinique, aucune douleur pour le gel CPM®. (9)

Lors d’un traitement, le clinicien doit observer un blanchiment de la région injectée. (Photo 3) Ce blanchiment n’est pas dû à une vasoconstriction mais bien à la visualisation du gel par transparence.

Cet aspect disparaît en quelques minutes, en moyenne 7 minutes dans mon expérience personnelle (P.M.), sur plus de 800 patients et plus de 7 ans de recul. (Photo 3)

Résultat clinique

Photo n°3

2.ECHOGRAPHIE (1)

Nous observons:

2.A. La peau

1. Epaisseur de l’épiderme

L’épaisseur moyenne de l’épiderme dans la zone considérée est en moyenne de 371.50 μm avec des extrêmes allant de 345 μm à 413 μm.

2. Epaisseur du derme

Le derme réticulaire présente au niveau de la zone injectée, pour l’ensemble des patients injectés, une épaisseur moyenne de 1746.66 μm : avec des extrêmes allant de 1550.00 μm à 1840.00 μm.

Le derme réticulaire superficiel aurait donc, par extrapolation (1/3 de la hauteur totale du derme réticulaire), une épaisseur moyenne pour la population injectée : 570.00 μm, avec des extrêmes calculés à : 516.60 μm à 613.30 μm.

Si l’on ajoute une épaisseur épidermique moyenne de 100 μm, cela nous fait une hauteur moyenne entre la couche cornée superficielle et la jonction 1/3 superficiel du derme réticulaire et 1/3 moyen de 670.00 μm, avec des extrêmes allant de 616.60 μm à 713.30 μm.

La marge de manœuvre est donc très étroite.
C’est la raison pour laquelle la Blanching Technique ne peut être réalisée qu’avec des aiguilles 30G1/2 voire plus fines… mais là, il risque d’y avoir un problème de passage du gel d’HA, et aussi uniquement par la technique des multi ponctures très rapprochées et pas par la technique rétrograde.

2.B. L’aiguille

Des différentes mesures et images que nous avons réalisées dans les conditions difficiles de l’injection sous une tête d’échographe, nous pouvons confirmer ce qui suit :

1. L’angle de pénétration est très proche de celui mentionné en théorie (10 à 12° voire moins) :

En vue sagittale, l’angle de pénétration de l’aiguille est en moyenne de 162.22° ou 17.78°, suivant le côté de l’aiguille considéré (partie vers l’épiderme, ou partie vers l’extérieur), avec des extrêmes de 155.00° ou 25° à 169.00° ou 11°. (Schéma 2)

2. Profondeur de pénétration de l’aiguille.

La profondeur de pénétration de l’aiguille au sein du derme varie de 80.00 μm à 486.00 μm, avec une valeur moyenne calculée de 219.88 μm. L’aiguille se trouve bien dans le tiers supérieur du derme réticulaire, soit le derme réticulaire superficiel dans toute l’acception du terme !

2.C Le gel testé

Lors de l’enregistrement vidéo de l’injection du gel testé sous échographie, on observe la diffusion du gel au sein du derme, avec un aspect échographique du matériel injecté homogène, harmonieux, sans aucun cône d’ombre.

Ceci laisse donc supposer l’absence de particules ou de toute autre structure hyper ou hypoéchogène au sein du gel, cette absence de particule ou d’autre matériau étranger caractérisant bien un gel monophasique cohésif très particulier.

L’aspect échographique de l’implant est très proche de l’aspect du derme avoisinant, non injecté. La papule elle même prend une forme oblongue, avec angle obtus par rapport à la peau non injectée. (Photo 4) (9)

Le gel testé

Photo n°4

Cette image échographique est différente pour d’autres gels d’HA testés.

3. HISTOLOGIE

Grâce au Dr D. Sarazin du laboratoire d’histopathologie Viollier-Weintraub-Genève, Suisse, nous avons obtenu la mesure, par coupe histologique, de l’épaisseur de l’épiderme et du derme papillaires et réticulaires chez deux de nos patients, toujours au niveau fessier.

Epaisseur totale de la peau chez les 2 sujets biopsiés : Elle varie de 5.00 mm à 7.00 mm avec une moyenne de 6.5625 mm.

  1. Epiderme : Epaisseur variant de 0.10 à 0.15 mm sur un total de 8 biopsies. La moyenne de l’épaisseur de l’épiderme pour ces deux sujets est de 0.1200 mm ou 120.00μm
  2. Derme papillaire : Epaisseur variant de 0.14 mm à 0.30 mm. La moyenne de l’épaisseur du derme papillaire est 0.22125 mm ou 221.25 μm.
  3. Derme réticulaire total : Epaisseur variant de 4.10 mm à 6.00 mm. La moyenne de l’épaisseur du derme réticulaire est 5.1625 mm ou 5162.50 μm.

Ceci laisse sous-entendre que, chez ces 2 sujets, dans la région fessière, le derme réticulaire superficiel a une épais moyenne de 1.7208 mm ou 1720.80 μm.

Le gel testé, quelle que soit la coloration utilisée (Hématoxylline-éosine, Bleu Alcian, fer colloïdal), se répartit de manière harmonieuse sur toute la hauteur du derme réticulaire. (9)

L’image histologique correspond donc bien à l’image échographique, qui montrent toutes deux une diffusion harmonieuse du gel testé au sein du derme

Aucune réaction inflammatoire n’a été mise en évidence lors d’études réalisées à l’HCUGe-service de Dermatologie, même à long terme (suivi sur 114 et 365 jours). (10)

CONCLUSION

Le gel bénéficiant de la réticulation dite « Réticulation dynamyique » est, à l’examen échographique à l’aide d’une sonde de 20 MegaHerz, iso-échogène par rapport au tissu dermique environnant. Ceci laisse supposer que le produit ne présente pas de particules denses mais une structure très homogène.

Le gel s’immisce sur toute la hauteur du derme, sans présenter d’angle aigu au niveau de la jonction peau injectéepeau non injectée et ce tant en vue transversale que sagittale. L’implant prend une forme oblongue dans le derme, avec un aspect échographique proche du derme non traité.

Il n’existe pas de cône d’ombre aux bords de l’implant, ni sous ce dernier. Ceci laisse supposer qu’il n’y a pas, ou quasi pas, de réaction inflammatoire dans les tissus péri-implant. Ceci signe aussi une bio-intégration immédiate de l’implant.

Les histologies montrent toutes, même sur une longue période, une parfaite diffusion du gel testé, sur toute la hauteur de derme réticulaire.

Ce gel est donc, de par ses propriétés visco-élastiques exceptionnelles, parfaitement adapté à une injection intradermique très superficielle, dite « Blanching Technique », sans risque d’effets secondaires de type cordons visibles, plus ou moins colorés par effet Tyndall, que l’on observe avec tous les autres gels d’HA présents sur le marché, s’il sont injectés trop superficiellement, à savoir le derme réticulaire superficiel, correspondant au tiers supérieur du derme réticulaire total.

En utilisant la Blanching Technique, on consomme très peu de produit par zone traitée, en comparaison avec toute autre technique d’injection, ce qui permet de multiplier ces dernières, pour le plus grand bénéfice des patients.

De par le dépôt superficiel du gel à réticulation dynamique, ce dernier bénéficie d’un effet longue durée, probablement par la faible présence d’hyaluronidases au sein du derme réticulaire superficiel.

La « Blanching Technique » n’est pas conseillée avec les autres gels d’HA existant sur le marché. Nous tenterons de prouver ceci dans une prochaine étude comparative, dont le compte rendu est en cours de rédaction.

BIBLIOGRAPHIE

  1. Micheels P., Besse St., Sarazin D., Elbaz Y., T. C. Flynn : “Dermal placement of different hyaluronic acid based gels : Comparative Ultrasound study (pilot tests).” In preparation.
  2. Klein A.W. : “Implantation technics for injectable collagen. Two and one-half years of personal clinical experience.” J.of Am Acad of Dermatol. 1983; 9 (2):224-228.
  3. Brody H.J.: “Use of hyaluronidase in the treatment of granulomatous hyaluronic acid reaction or unwanted hyaluronic acid misplacement.” Dermatol Surg 2005 ; 31 :893-7
  4. Pons Guiraud A.: «Actualisation des effets secondaires des produits de comblement de rides.» Nouv Dermatol 2003 ; 22 :205
  5. Lowe N.J., Maxwell C.A., Patnaik R. : “adverse reactions to dermal fillers: review.” Dermatol Surg 2005 ; 31:1616-25.
  6. Gregory I.: “A study of the clinical effectiveness of a new polydensified monophasic hyaluronic acid dermal filler.” A J C S 2007; Vol 3, No. 1: 32-34.
  7. Reinmüller J.: “Neue generation von hyaluronsäurefillern. Bessere verteilung in der haut dank CPM-verfahren.”, Aesthetic TRIBUNE, September 2005 ; 4.
  8. Micheels P.: “Esthélis, Hyaluronic acid of Swiss design: Frist[sic]complete study of the physico-chemical characteristic and clinical trials 24-months [sic]safety follow-up report.” Australasian Journal of Cosmetic Surgery Vol. 4, No. 3, p 62-65, 2009.
  9. Tran Ch., Micheels P., Carraux P., Kaya G., Salomon D.: “A morphological study on the distribution and integration of three cross-linked hyaluronic acid fillers in human skin.” In preparation.
  10. Micheels P.: Presentation of the “blanching technique” Berlin 25.11.2011-MAEXS

REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier :
les Docteurs Stéphanie Besse et Didier Sarazin, pour leur disponibilité et l’admirable travail réalisé.

Les patients qui ont accepté de participer à tous ces tests. L’institut de radiologie MedImage et le laboratoire d’histopathologie Viollier-Weintraub, tous deux à GenèveSuisse, pour la mise à disposition de leurs infrastructures et matériel.

7.5
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À propos de l’auteur

Patrick MICHEELS

Patrick Micheels est médecin généraliste, spécialisé en médecine esthétique depuis plus de 25 ans. Il est consultant et/ou formateur pour les grands fabricants de toxine botulique et de gels d’acide hyaluronique. Il est auteur de très nombreux articles scientifiques publiés tant en français que dans les grandes revues scientifiques anglophones. Il a participé à 2 études cliniques sur les acides hyaluroniques en collaboration avec l’Université de Genève.

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