Performances esthétiques des traitements invasifs des varices des membres inférieurs

0

Résumé

Le traitement des varices des membres inférieurs doit prendre en compte la dimension esthétique de la demande du patient. Sous cet éclairage les différentes options thérapeutiques proposées en France en 2020 sont reclassées les unes par rapport aux autres. Tous les traitements dits «conservateurs» et ceux qui comportent des effets indésirables disgracieux comme des pigmentations, même provisoires, méritent d’être rétrogradés dans leurs indications par rapport aux outils thérapeutiques d’exérèse et à ceux qui assurent un résultat occlusif sans pigmentation. Certains traitements devraient céder la place à d’autres plus performants. L’écho sclérose mousse (ESM), le LASER endoveineux (LEV) et les techniques chirurgicales d’exérèse sont décrits plus complètement. Lorsqu’on veut répondre au projet esthétique du patient les indications de ces trois techniques méritent un réajustement de la tendance observée ces dernières années en France (réhabilitation de l’exérèse chirurgicale pour ses résultats esthétiques).

Introduction

En France en 2020 l’épidémiologie de la maladie veineuse des membres inférieurs est édifiante : un quart à un tiers de la population adulte a des varices, l’évolution vers des troubles trophiques survient une fois sur quatre, et les ulcères de jambe touchent 1% de la population. (1) En 2019 11% des femmes ont eu recours très fréquemment aux soins de ville pour cause de varices et troubles circulatoires des membres inférieurs. Après 45 ans, la maladie veineuse superficielle des membres inférieurs est la seconde cause de recours aux soins de ville et représente 2,6 % des dépenses de santé.

À la prédominance féminine et aux prédispositions génétiques viennent s’ajouter des facteurs favorisants (station debout prolongée, influence hormonale de la grossesse, de la ménopause et des estrogénothérapies, surcharge pondérale, sédentarité) et des facteurs protecteurs au premier rang desquels vient l’activité physique, en particulier les exercices d’endurance aérobie en suspension comme la natation.

Souvent discrètement exprimée, la demande esthétique dans le traitement des varices des membres inférieurs est pourtant à l’avant-scène dans l’esprit des patients. La dynamique de la réponse à cette demande s’appuie sur certaines bases : à partir de l’observation de varicosités et veinules superficielles visibles, un patient exprime le sentiment d’une disgrâce esthétique et s’inquiète d’une éventuelle pathologie vasculaire sous-jacente ou des risques de complications. Il veut rester en bonne santé et pouvoir le montrer à travers son apparence corporelle.

L’approche relationnelle vis-à-vis de cette demande se fait en trois niveaux : assurer sa sécurité en lui évitant de subir les complications d’une éventuelle pathologie vasculaire, lui fournir ensuite des outils de confort limitant les désagréments au quotidien et la souffrance fonctionnelle, et enfin, lui proposer le luxe d’une amélioration de son apparence grâce à l’utilisation souvent conjointe de plusieurs outils thérapeutiques ablatifs ou occlusifs.

Au cours de la consultation de médecine vasculaire, la relation médecin patient est contractualisée et certaines règles fondamentales doivent être respectées (secret professionnel, proposition de la «meilleure» approche diagnostique et du «meilleur» outil thérapeutique en tenant compte des objectifs et des moyens du sujet, gestion du traitement et de ses suites, et pour le patient, présence aux rendez-vous, observance des prescriptions et règlement des honoraires du praticien).

Dans ce cadre déontologique une certaine liberté de manœuvre persiste cependant, surtout dans le choix entre les alternatives thérapeutiques de la maladie veineuse superficielle des membres inférieurs. Le développement éventuel de cette pathologie chronique et évolutive est lié au mode de vie. Toutes les options sont envisageables depuis la simple surveillance avec conseils d’hygiène de vie jusqu’à la chirurgie. La dimension esthétique, presque toujours présente, va infléchir le choix vers un traitement dont les résultats seront aussi « propres » et durables que possible.

De nombreux patients sont insatisfaits par la persistance post opératoire de réseaux variqueux à la suite d’un geste dit «conservateur». On observe aussi de fréquents cas d’hyperpigmentations post procédure thermique endoveineuse ou ESM, et là encore il n’est pas nécessaire de lire dans les pensées pour percevoir la déception du sujet. Cette insatisfaction est accrue quand le patient réalise que le praticien ne se rend pas compte de la dégradation d’apparence produite par son geste, ou qu’il la minimise, la rangeant dans les rangs des effets collatéraux du traitement et qu’il faut accepter. C’est ignorer que l’apparence des membres inférieurs a été à l’origine de la prise en charge, et au final que l’amélioration esthétique constitue la preuve de l’efficacité et de la pertinence du traitement choisi et de la qualité de sa mise en œuvre.

Évolution récente de la prise en charge des varices des membres inférieurs

L’actualité de la prise en charge thérapeutique de la maladie veineuse superficielle des membres inférieurs met en avant certaines controverses. L’exérèse systématique de la jonction saphéno fémorale est remise en question par l’essor des techniques endoveineuses. L’argument économique de l’alternative chimique incite à une surutilisation de cette dernière, quand bien même on connait ses médiocres performances esthétiques. Les techniques thermiques endoveineuses, radiofréquence et LASER, sont proposées de façon hétérogène. Les centres hospitalo-universitaires, équipés en radiofréquence, continuent à l’utiliser alors qu’elle est amenée à être supplantée à terme par le LASER endoveineux.

On parle d’ablation ou d’exérèse pour désigner les techniques chirurgicales consistant à retirer les varices (éveinage par invagination ou retournement ou stripping, éveinages segmentaires ou phlébectomie). Le terme d’occlusion désigne le résultat attendu des techniques dont le but est la destruction in situ des varices, quelle que soit la méthode : sclérose liquide ou ESM, occlusion thermique (par radiofréquence ou LEV).

Des protocoles utilisant le froid (cryosclérose et cryoéveinage) sont tombés en désuétude car ils n’apportent rien de plus que les autres techniques.

D’autres sont mis en avant pendant quelques saisons, comme la méthode thermique utilisant la vapeur d’eau proposée par Milleret en 2008 (un cathéter chauffé électriquement, produit de la vapeur pulsée injectée dans la lumière de la veine avec condensation en sortie de cathéter et transmission de la chaleur à la paroi veineuse). (2)

Certains, annoncés pour un futur proche, sont toujours à l’étude. L’injection de colle cyanoacrylate est proposée depuis 2013 (la colle et les éléments du plasma polymérisent, provoquant une inflammation qui aboutit à l’occlusion veineuse : 94% d’occlusion à 6 mois et 92% à 1 an. Disponible en Europe, en évaluation aux États Unis mais onéreux : 900 € le kit, non remboursé). (3)

L’occlusion thermique par radiofréquence (RF) est proposée depuis 1999. Elle utilise une onde électromagnétique (fréquence radio). L’effet thermique tissulaire nécessite un contact de l’élément chauffant avec la paroi veineuse et provoque une destruction de l’endothélium, une contraction du collagène, un spasme veineux et ensuite une réaction inflammatoire et une fibrose veineuse. Cette technique connait des limites et semble destinée à être remplacée par une autre méthode plus récente d’occlusion thermique, le LASER endoveineux. En effet, elle n’est indiquée que pour le traitement de la grande veine saphène, mais pas dans sa portion distale sous-gonale et pas pour la petite veine saphène ou une varice saphène antérieure. Elle ne permet pas de traiter une veine de diamètre supérieur à 11 mm (dans le cas d’une veine de grand diamètre le contact complet entre la sonde et la paroi est très difficile, même après tumescence et compression par la sonde d’échographie). L’énergie délivrée est fixée à 120°C sur 7 cm pendant 20 secondes (impossibilité de faire varier l’énergie selon les variations de diamètre de la veine).

Image 1. Difficultés techniques du traitement par radiofréquence des varices de gros calibre

En 2008, un rapport de la haute autorité de santé concluait à son intérêt en termes de confort pour le patient par rapport à la chirurgie (reprise d’activité et durée de l’arrêt de travail), mais pointait déjà du doigt l’absence de validation de l’indication sous la jarretière. (4)

Comme dans de nombreux domaines les progrès sont chaque année plus ténus et le coût des recherches en croissance exponentielle. Le bon sens de bien choisir la bonne technique dans sa bonne indication permet d’obtenir un bon résultat. L’entrainement et l’expérience de l’opérateur comptent aussi beaucoup et en dernier recours le choix de la technique devrait toujours lui revenir.

Nous allons décrire plus complètement l’écho sclérose mousse et le laser endoveineux. Nous dirons deux mots de la chirurgie classique pour arriver, en tenant prenant en compte l’objectif esthétique des patients, à proposer des indications plus légitimes.

Écho sclérose mousse

L’injection sous contrôle échographique d’une préparation sous forme de mousse d’un sclérosant vise l’occlusion d’une varice superficielle des membres inférieurs. Les produits disponibles sont le tétradécylsulfate de sodium (Fibroven®) et le lauromacrogol ou polydocanol (Aetoxysclérol®). (5)

La procédure a fait l’objet en 2019 d’une description officielle et d’une cotation à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), qui assure sa reconnaissance et permet de délimiter et d’encadrer son utilisation (exclusion des varicosités et veinules de moins de 3 mm de diamètre).

Le gaz utilisé est l’air, plus souvent que le CO2 ou l’oxygène (meilleure stabilité de la mousse dans le temps, cette dernière se maintien avec l’air trois fois plus longtemps qu’avec le CO2 et une fois et demi plus longtemps qu’avec l’O2).

Image 2. Echo sclérose mousse. Préparation de la mousse

Le mélange est fait entre deux seringues reliées par un robinet à trois voies (Méthode Tessari) (6) ou par un bi connecteur femelle/femelle (1 volume de liquide pour 4 volumes d’air). (7) (8)
On trouve aussi des kits pour la préparation extemporanée d’une mousse standardisée (Easyfoam® et Turbofoam®) et la mousse Varisolve® en bombe, prête à l’emploi.

Les avantages

Le premier avantage de la mousse par rapport à la sclérose liquide est une efficacité supérieure. Le contact prolongé à l’endothélium et l’absence de désactivation par le sang provoquent un spasme veineux et magnifient l’activité irritante du produit. (9) Cette efficacité permet un traitement étagé par segments, mais impose des précautions. Le risque d’emballement de la réaction inflammatoire est bien supérieur à celui de la forme liquide.

Le deuxième avantage est l’échogénicité de la mousse, visualisée à l’échographie, qui permet de contrôler la situation intraveineuse de l’injection, le complet remplissage et la réaction de spasme.

Image 3. ESM. Injection de la mousse sous contrôle échographique

Les indications

Ce sont les varices de 3 à 8mm de diamètre.Au-delà de 8mm on préconise plutôt la chirurgie ou le LEV, et en deçà de 3mm la sclérose liquide et/ou un LASER dermatologique. Les veinules de diamètre inférieur à 3 mm, les varicosités et les varices de plus de 8 mm restent des critères d’exclusion. Bien entendu, plus on s’approche de 3 mm plus l’ESM est performante.

Le guidage échographique est utile pour les troncs saphènes, les récidives, les veines perforantes et les varices non visibles.

Contre-indications

Les contre-indications absolues de la mousse, en dehors d’une allergie connue au sclérosant, sont : une infection locale dans la zone de sclérothérapie ou une infection généralisée grave, l’immobilité prolongée et l’alitement, et surtout un épisode thromboembolique aigu actuel, ainsi que les deux premières années de traitement par tamoxifène.

Ces contre-indications sont identiques à celles de la sclérose liquide. On retient aussi, spécifiquement pour la mousse les shunts droite-gauche connus symptomatiques, par exemple un foramen ovale perméable (FOP) symptomatique avec antécédent d’accident ischémique transitoire (AIT) ou d’accident vasculaire cérébral constitué (AVC).

D’autres contre-indications, plus relatives, impliquent une évaluation du rapport bénéfice-risque individuel : grossesse; allaitement (interrompre l’allaitement pendant 2 à 3 jours) ; artériopathie oblitérante des membres inférieurs sévère; mauvais état de santé général; forte prédisposition aux allergies; haut risque thrombo-embolique (antécédents d’épisode thrombo-embolique sévère, thrombophilie connue, état d’hypercoagulabilité et cancer actif); thrombose veineuse superficielle aiguë.

Enfin, les troubles neurologiques, y compris des migraines, consécutifs à une sclérothérapie antérieure à la mousse. En cas de migraines avec aura on recherchera des signes de migration embolique au scanner cérébral et un shunt droit gauche à l’échographie cardiaque.

Un recours à une thromboprophylaxie par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est toujours possible pour limiter le risque thrombo-embolique.

Étapes de la procédure

L’examen écho Doppler est essentiel. Il permet de programmer au mieux l’injection, de guider cette dernière, et d’en contrôler le résultat. (10)

L’examen écho Doppler initial, réalisé avant le geste, recherche un reflux superficiel pathologique (plus d’une demie seconde), la source du reflux (réversibilité d’un reflux tronculaire en comprimant les varices tributaires), vérifie l’état du réseau veineux profond (obstruction, reflux), et mesure les diamètres des troncs veineux superficiels pathologiques à 3 cm des jonctions, en amont des valves terminales et à mi-cuisse ou mi-jambe, debout, paroi veineuse inclue.

Les dédoublements veineux superficiels, les points de passage de l’aponévrose superficielle, la profondeur des veines à scléroser et les perforantes pathologiques sont aussi identifiés.

Image 4. ESM. Points de calibrage des diamètres variqueux.

Le jour de l’injection, un examen pré procédure permet de repérer le site d’injection debout et couché. La profondeur de la veine à scléroser détermine la taille de l’aiguille, et son diamètre détermine la concentration du produit de sclérose. On enregistre en échographie mode B un clip des 4 temps de l’injection. Le contrôle clinique (reflux, douleur) reste fondamental.

La procédure d’ESM est une ponction-injection directe étagée à l’aiguille réalisée en quatre temps.
Temps1 : repérage échographique du segment veineux à injecter.
Temps 2 : ponction veineuse sous contrôle échographique.
Temps 3 : vérification du positionnement de l’aiguille à l’Écho et injection après aspiration de sang dans l’embout de la seringue.
Temps 4 : contrôle échographique post injection à 2 minutes recherchant une réaction de spasme et vérifiant la répartition homogène de l’agent sclérosant.

Une nouvelle injection peut être réalisée si le résultat est insuffisant en limitant le volume total injecté à 10 ml par séance.

Image 5. ESM. Injection et résultat immédiat

Accidents et complications de l’ESM

Ce sont principalement (en fréquence) les pigmentations (opérateur dépendant, limitées par la réalisation de thrombectomies, elles peuvent persister si le territoire veineux n’est pas totalement traité, mais se résorbent généralement en 3 à 6 mois, et peuvent bénéficier d’une dépigmentation chimique ou au LASER), les migraines avec aura et céphalées, et les équivalents migraineux (environ 1 cas sur 100) ainsi que les épisodes thrombo emboliques, asymptomatiques 1 fois sur 2 (environ 1 cas sur 100).

Image 6. ESM. Pigmentation post sclérose

Les thromboses des veines jumelles sont assez fréquentes après sclérose de la petite saphène (sclérose d’une perforante distale et du tronc commun d’abouchement des veines jumelle interne et petite saphène dans la veine poplitée), alors que les thromboses veineuses proximales et les embolies pulmonaires sont très rares.

Les autres complications sont anecdotiques : allergies (moins de 3 cas sur 1000), toxicité cardiaque (2 arrêts cardio-respiratoires documentés), les AIT et AVC sont rarissimes.

Image 7. ESM. Nécroses cutanées superficielles

Les nécroses cutanées sont opérateur dépendantes et ne surviennent qu’en cas de faute technique (injection péri veineuse ou intra artériolaire).

La survenue d’un malaise vagal est assez fréquente. Il s’agit d’un effet indésirable bénin dont la gestion ne pose pas de problème à un opérateur expérimenté.

Une douleur aiguë peut être due à une injection extra veineuse, impose l’arrêt de l’injection et éventuellement un traitement local anti inflammatoire. Une douleur dans les heures ou les jours qui suivent la procédure est en général liée à la réponse inflammatoire avec formation du «sclérus» veineux pariétal, douloureux dans un second temps, qui doit être considéré comme une forme de cicatrisation et un signe d’efficacité. (11) (12) (13)

Les précautions à prendre avant une procédure d’ESM sont des mesures de bon sens : recherche à l’interrogatoire d’antécédents thrombo emboliques personnels et familiaux, poser l’indication, informer et recueillir le consentement du patient, éviter le Valsalva, privilégier la forme liquide et proposer une période de décubitus post procédure. En cas d’antécédents personnels ou de risque thrombo embolique on peut assurer une thromboprophylaxie préventive (par exemple par une injection quotidienne de fondaparinux 2,5mg pendant 7 jours, débutée la veille de la procédure), ou basculer l’indication vers une procédure thermique ou une exérèse chirurgicale.
Dans tous les cas il est logique de limiter le volume injecté et de privilégier la forme liquide.
On ne réalise pas de dépistage préalable systématique d’une thrombophilie familiale ou d’un FOP.
Un courrier au médecin correspondant ou au médecin traitant du sujet est dicté en sa présence et remis en main propre. Cette lettre précise que les alternatives thérapeutiques (avantages et inconvénients) ont été passées en revue avec le patient qui a été informé des risques de la procédure et du risque d’évolution spontanée de sa maladie. Le nombre de séances nécessaires et leur périodicité sont estimés à titre indicatif.

La cotation NGAP et le tarif conventionnel de l’ESM sont un peu supérieurs à la moyenne des tarifs pratiqués jusqu’à aujourd’hui en France pour les actes de sclérose. 94,64 € pour les saphènes (cotation EJSF007 et EJSF019 respectivement pour la grande et la petite saphène), et 129,69 € pour récidive d’insuffisance de la grande veine saphène au trigone fémoral (triangle de Scarpa) et/ou de la petite veine saphène à la fosse poplitée (creux poplité) (cotation EJSF021). Il n’y a ni anesthésie ni location de bloc opératoire et un éventuel dépassement d’honoraires est annoncé au patient au préalable (devis et formulaire de consentement).

Les résultats publiés initialement concernaient l’état d’occlusion à 1 an après traitement ESM de la grande veine saphène, selon le diamètre initial de la veine : 4 fois sur 10 pour 9 mm et 7,5 fois sur 10 pour 6 mm avec 23% de recanalisation à 3 ans. On dispose de peu d’études comparant l’ESM à la chirurgie ou au LEV. Ces chiffres suggèrent qu’on obtient un bon résultat environ 1 fois sur 2.

Image 8. Clarivein® : occlusion pharmaco mécanique

Le Clarivein® est un dispositif d’occlusion pharmaco mécanique incluant un cathéter et permettant une infusion de sclérosant liquide en même temps qu’un fil métallique tournant à haute vitesse produit une lésion de l’intima veineuse. L’agression de la paroi de la veine variqueuse est à la fois mécanique et chimique. Par rapport aux autres méthodes, ce procédé ne demande pas d’anesthésie locale, ni de tumescence. L’efficacité à court terme est semblable aux méthodes thermiques, le coût est probablement comparable.

Il a été évalué par une équipe finlandaise d’Helsinki au cours d’un protocole qui a fait l’objet d’une publication. (14) Cet essai comparatif mono centrique randomisé compare l’occlusion pharmaco-mécanique (OPM) sclérosante de la grande veine saphène à l’ablation thermique par laser endo veineux ou radio fréquence avec traitement de la grande veine saphène proximale et phlébectomies des tributaires. 3 groupes sont comparés OPM : N = 59 LEV : N =34 et RF : N =32. Les résultats sont en faveur des techniques thermiques pour l’efficacité (100% d’occlusion à 1 an pour le LEV et la RF et 82% pour l’APM), au prix d’effets indésirables en particulier des troubles neurologiques (9% pour le LEV et 7% pour la RF, aucun avec l’OPM) Le taux de pigmentation résiduelle est particulièrement élevé : 30% dans les 3 groupes. Ce chiffre constitue un contre argument de poids pour un traitement à visée esthétique.

Laser endo-veineux

Le LASER endoveineux est, comme tous les LASERS, un faisceau lumineux monochromatique intense (Light Amplification by Stimulation Emission of Radiation ou en français Amplification de Lumière par Emission Stimulée de Radiation). La technologie LASER a été utilisée en ophtalmologie depuis 1962, puis en chirurgie digestive, ORL (Laser CO2) pour la coupe et l’hémostase, en dermatologie (NdYag, Alexandrite, KTP), et depuis 2001 pour le traitement des varices. Ses principes d’action sont l’émission radiale de lumière de longueur d’onde 1470 nm absorbée essentiellement par l’eau présente dans la paroi veineuse, transformée  en chaleur qui va littéralement « cuire » les différentes couches de la paroi veineuse, en commençant par l’endothélium, et coagule le collagène, pour aboutir à une destruction in situ de la paroi veineuse et une fibrose. L’énergie est délivrée en fonction  du diamètre du vaisseau.

Image 9. LASER endo veineux

Énergie (Joules) = Puissance (Watts) x temps d’exposition (Secondes).

Selon le type de fibre utilisée, le générateur fournit une puissance de 8 ou 10 Watts.
On définit un paramètre appelé LEED (Linear Endovenous Energy Density) qui est la quantité d’énergie délivrée sur 1 cm de veine, (déplacement linéaire du laser).

Tableau 1. LASER endoveineux. Réglage des niveaux d’énergie

La procédure

La procédure est aujourd’hui bien codifiée :

  1. Étape préopératoire : marquage et calibrage des varices, repérage des tributaires et perforantes.
  2. Ponction de la veine à l’aiguille 18G sous écho, insertion d’un fil guide 0,035’’, d’un introducteur 6Fr et retrait du fil guide.
  3. Protection oculaire du personnel en salle et du patient.
  4. Insertion de la fibre suivie par trans-illuminescence et à l’écho et positionnement de son extrémité.
Image 10. LASER endo veineux. Marquage pré opératoire. Ponction veineuse. Trans illumination
  1. Tumescence : elle permet une anesthésie locale, une protection thermique des tissus environnants, elle spasme et vide la veine à traiter et surtout éloigne les nerfs (500 ml de sérum physiologique + 20 ml de Xylocaïne à 2% non adrénalinée). Mais l’anesthésie locale seule par tumescence n’est pas confortable. Une anesthésie complémentaire est préconisée par la majorité des opérateurs (anesthésie loco régionale ou générale de type neuroleptanalgésie). Certains protocoles de tumescence tamponnée (adjonction de bicarbonate) améliorent la tolérance de l’anesthésie par tumescence et permettent de ne pas associer d’analgésie complémentaire, y compris en cas de phlébectomies associées. (15)
Image 11. LASER endo veineux. Tumescence

6. Retrait de la fibre : chaque fois que la dose d’énergie souhaitée est atteinte, le générateur émet un signal sonore qui indique à l’opérateur qu’il peut retirer la fibre de 1 cm. L’occlusion veineuse est contrôlée à l’échographie au fur et à mesure du retrait de la sonde.

Le laser est validé pour le traitement de l’insuffisance veineuse de la petite veine saphène et de la grande veine saphène. Il permet théoriquement de traiter des veines de 4 à 20 mm de diamètre (contrairement à la RF, le contact avec la sonde n’est pas nécessaire, le tir est radial, à 360° et la lumière se propage jusqu’à son chromophore, atteignant la paroi veineuse dans tous les cas).

Image 12. LASER endoveineux. Pas de contact avec la sonde et tir radial, à 360°

L’énergie délivrée est ajustable en fonction du diamètre de la veine, grâce à deux paramètres : le temps de tir par centimètre et la puissance du laser.

Le LEV permet une adaptation à l’anatomie des veines à traiter : on peut par exemple augmenter l’énergie au passage d’une ectasie peu étendue. Dans le cas d’une veine de 7 mm l’énergie délivrée est de 70 J/cm alors que pour une veine de 10 mm elle atteint 100 J/cm. Par comparaison la RF chauffe à 120°C dans les deux cas.

Il faut distinguer la lésion provoquée par le LASER d’un caillot veineux. Dans le cas d’une thrombose on observe souvent une hypo échogénicité, avec incompressibilité veineuse. Les risques extensif et embolique sont alors élevés et imposent un traitement anti coagulant.

La lésion provoquée par le LASER est hyper-échogène, elle se propage rarement et se résout en 2 à 3 semaines. Elle est comparable à la réaction de fibrose cicatricielle observée après injection sclérosante, mais avec une composante inflammatoire moindre.

Le risque d’accident thrombo-embolique à la suite d’une procédure de LEV est très faible et ne justifie pas la prescription systématique d’une thromboprophylaxie, sauf chez des patients présentant un autre facteur de risque thrombo-embolique. (16)

Image 13. LASER endo veineux. Résultat immédiat et thrombose veineuse

Indications du LEV

Il s’agit de la grande et petite veine saphène, des saphènes antérieures, des récidives variqueuses linéaires, en positions sus ou sous faciales, de 4 à 20 mm. Les veines perforantes et les varices très tortueuses sont une indication discutable. (17)

Les résultats

Les premières occlusions thermiques par Laser datent de 2001. Aujourd’hui les sociétés savantes internationales prônent l’ablation thermique en première intention, avant la chirurgie. Les résultats des différentes études comparant le LEV à ses concurrents sont un peu hétérogènes mais globalement assez favorables.

Dans la méta analyse de Van den Bos et al. (18) le taux d’occlusion à 3 ans sur 12 320 jambes est de 93% pour le LEV, supérieur à celui de la radiofréquence (88%) de la chirurgie (78%), et de la sclérose mousse (77%).

Dans son article Mese et al. (19) concluent que le LEV est supérieur à la RF pour les grandes saphènes de plus de 10 mm. Cette étude (120 patients) compare le LEV (1470 nm, fibres radiales) à la radio fréquence (Closure Fast), avec un suivi à 2 jours, 1 semaine, 1 mois, 3 mois et 6 mois. Sur chaque bras de 60 patients aucun cas de recanalisation n’a été observé après LEV et 3 sous RF. La reprise d’activité était de 0,7 jours sous LEV et 1,4 jour sous RF. La reprise du travail 1,8 jours sous LEV et 2,2 jours sous RF. Aucune différence n’était observée sur les douleurs.

Des essais randomisés ont comparé l’occlusion de la grande veine saphène par LEV (N = 1164) à l’exérèse par crossectomie-stripping (CS), le taux d’occlusion persistante constituait le critère principal de la quasi-totalité de ces études et variait de 91 à 51% après 1 à 6 ans. L’exérèse par CS reste supérieure au LEV pour ce critère, et les scores de qualité de vie et de gravité clinique sont comparables entre les deux techniques, ainsi que les délais de reprise d’activité. Le choix du critère de jugement (occlusion persistante) est discuté. Comment en effet parler d’occlusion après un geste chirurgical aboutissant justement à une exérèse veineuse, qui n’est pas une occlusion. Il faudrait simplement comptabiliser les échecs précoces (varices persistantes, perméables et sièges d’un reflux pathologique) et les récidives variqueuses à moyen et à long terme.
L’efficacité de l’occlusion des varices grandes saphènes est considérée comme démontrée, mais avec des réserves quant à la pertinence du critère «taux d’occlusion» qui ne semble pas garantir de comparaison non biaisée entre LEV et CS. Pour des raisons de sécurité, il est généralement admis de limiter l’occlusion des varices grandes saphènes au-dessus du tiers moyen de la jambe.

Des essais randomisés ont comparé l’occlusion de la petite veine saphène par LEV (N = 197) à l’exérèse par crossectomie-stripping, suggérant une supériorité du LEV pour le critère d’occlusion et la reprise d’activité, mais encore avec un risque élevé de biais méthodologiques.
L’efficacité de l’occlusion des varices petites saphènes est admise, mais aussi avec des réserves (faible nombre d’études). Pour des raisons de sécurité (limitation du risque de paresthésies post opératoires), il est admis ici aussi qu’il convient

Les essais randomisés comparant l’occlusion de la grande veine saphène par LEV (N = 440) et par RF ne trouvent pas de, différence significative en taux d’occlusion, scores de qualité de vie et de gravité clinique, ainsi que pour les délais de reprise d’activité.

L’évaluation du coût de la procédure LEV

Elle doit tenir compte de la cotation récente NGAP de l’occlusion laser : 187,18 € (EJSF418 pour la veine grande saphène proximale et phlébectomie ou ligature de perforantes) et 157,02 € (EJSF475 pour la petite saphène avec écho guidage) ou 184,34 € (EJSF771 en cas de phlébectomie ou ligature de perforantes). On doit y ajouter la cotation de l’anesthésie, le forfait bloc opératoire et les éventuels dépassements d’honoraires

Pour résumer, les principaux arguments le plus souvent mis en avant pour la défense du LEV sont : une efficacité proche de la chirurgie d’exérèse (en fait il s’agit la plupart du temps d’une « non-infériorité » par rapport à l’éveinage chirurgical), une reprise d’activité plus rapide, avec des suites opératoires passant pratiquement inaperçues, et un arrêt de travail moins long (moindre coût pour l’assurance maladie), une capacité de traitement des veines de diamètre élevé (jusqu’à 20mm théoriquement, alors que la RF plafonne à 11 mm), et un investissement raisonnable en matériel (fibre moins couteuse que celle de radiofréquence : respectivement 220 et 350 €).

Éveinage chirurgical

La référence technique est la ligature de la crosse et des branches au raz de la veine profonde, introduction d’un stripper rigide ou souple et exérèse de la veine par retournement (invagination) et/ou phlébectomies complémentaires selon la méthode de de Muller (1956) (crochetage).

Image 14. Éveinage chirurgical. Phlébectomie et sripping

L’argument historique en faveur de la chirurgie avec ligature de la crosse saphène et de ses branches collatérales au raz de la veine profonde était l’observation régulière de récidives variqueuses proximales plexiformes, qualifiées de  «têtes de méduse» sur un moignon de crosse laissé en place par un geste chirurgical incomplet. Il est possible que les techniques thermiques qui respectent les crosses saphènes, aboutissent à ce type de situation, ou qu’au contraire, la cicatrisation soit différente de celle de la chirurgie à ciel ouvert et qu’on n’en observe pas ou très peu (ce qui semble être le cas). Nous n’avons pas avec le LEV les décennies de recul de la chirurgie des varices et nous devrons attendre confirmation sur ce point. (20)

Le coût de la chirurgie des varices intègre la cotation des ligatures veineuses superficielles : 185,05 € (EJSA001) et de veines perforantes : 138,96 € (EJSA003), celle de l’extraction par abord direct (stripping) grande saphène 167,20 € (EJGA002) ou petite saphène : 167,20 € (EJGA001) ou les deux 213,14 € (EJGA003). Il faut y ajouter la consultation C2 pré–anesthésique, la cotation de l’anesthésie, le forfait bloc opératoire et les éventuels dépassements d’honoraires.

Les contre arguments à la chirurgie sont vite levés. La douleur, l’arrêt de travail et la fréquence d’hématomes sont considérablement réduits par une prise en charge soigneuse du patient.
La cartographie préopératoire avec repérage écho Doppler et marquage cutané de toutes les particularités anatomiques, et de l’ensemble des réseaux veineux superficiels devant faire l’objet d’un éveinage, permet un geste chirurgical précis, complet et rapide.

La réalisation de soins post opératoires précoces en cabinet de médecine vasculaire permet au patient de revoir son phlébologue deux à trois jours après l’intervention et de bénéficier d’une prise en charge personnalisée des suites.

Nous proposons à tous nos patients quatre rendez-vous dans la semaine qui suit l’intervention, pour des séances de pressothérapie pneumatique afin d’accélérer la résorption des hématomes. Ceci permet de vérifier la performance et la bonne adaptation de la compression élastique, et de gérer précocement d’éventuelles difficultés des suites opératoires.

Il est naturel que la qualité esthétique du résultat de l’éveinage variqueux correctement réalisé soit supérieure à celle de toutes les techniques d’occlusion. Dire que la veine disgracieuse n’est plus en place après qu’elle ait été retirée est un truisme, tout autant qu’on obtient une amélioration de l’apparence si on retire une disgrâce esthétique.

Il reste l’argument de la durabilité du résultat : 89 à 95 % à 10 ans selon les auteurs, ce qui place la chirurgie devant les traitements thermiques, et loin devant la sclérothérapie, y compris à la mousse.

Quant aux protocoles chirurgicaux dits « conservateurs » : cure conservatrice et hémodynamique de l’insuffisance veineuse en ambulatoire ou CHIVA (21), et l’ablation sélective des varices sous anesthésie locale ou ASVAL (22), ils ont eu le mérite d’analyser finement la physiopathologie hémodynamique de l’insuffisance veineuse des membres inférieurs, mais aboutissent par leur principe même à de mauvais résultats esthétiques dans une proportion importante de cas (23).

Leur autre avantage est d’avoir posé les bases de la méthode de cartographie veineuse superficielle et du marquage cutané préopératoire qui permet de proposer aux patients un geste chirurgical personnalisé, plus rapide et plus complet.

Un essai randomisé multicentrique ouvert mené au Royaume uni entre 2008 et 2013 sur un effectif de presque 600 patients a comparé l’efficacité à 5 ans sur la qualité de vie et le rapport coût bénéfice des trois traitements (chirurgie, LEV, ESM). (24) Tous permettent d’obtenir une amélioration de la qualité de vie, un peu moins marquée pour l’ESM. Les taux de récidive à 5 ans sont de 53% pour l’ESM, 42% pour la chirurgie et 46% pour le LEV. Ce dernier obtient le meilleur rapport coût efficacité.

Conclusions

Si on compare les techniques thermiques endoveineuses, en particulier le LEV à la chirurgie classique on observe, pour des performances et un coût presque identiques, un gain en confort pour le LEV mais une infériorité de ce dernier au plan esthétique. Il est possible que le LEV devienne une bonne alternative à la chirurgie dans certaines indications, mais le traitement des réseaux veineux superficiels pathologiques disgracieux plexiformes inaccessibles au LEV impose une exérèse complémentaire par phlébectomie qui est un geste plus sûr esthétiquement.

Il est difficile de faire de l’ESM une alternative à la chirurgie ou au LEV (moindres performances). Il en est de même pour ses résultats esthétiques. Certains praticiens se sont laissés tenter par la nouveauté en s’autorisant une inefficacité partielle et en fermant les yeux sur les objectifs esthétiques des patients. Ces dernières années, cette technique a été mise en avant par les médecins vasculaires et les tutelles administratives, manifestement pour des raisons économiques. En tant que procédure ambulatoire réalisée en cabinet de ville, elle accumule les critères d’inconfort.

Pour des patients inopérables ou refusant la chirurgie l’ESM constitue une alternative intéressante, et c’est peut-être l’indication principale de cette technique.

Comme toujours en cas d’hésitation sur la bonne indication, ce qui guide le thérapeute reste la réponse à l’éternelle question : qu’est-ce que je ferais si c’était moi ou un proche ?

La chirurgie reste la référence pour les varices de très gros calibre, pour ses résultats esthétiques.
Le LEV est une bonne alternative à la chirurgie pour les varices de moyen calibre sous-fasciales avec la précaution de compléter le traitement thermique par l’exérèse chirurgicale des varices très superficielles, afin de limiter le risque pigmentaire. Il est intéressant pour des patients chez qui on désire un allègement des suites immédiates et une reprise d’activité rapide.

L’ESM doit être réservée aux patients réfutés chirurgicalement, mais chez lesquels un traitement occlusif mérite d’être tenté (troubles trophiques évolués). Elle ne constitue pas une bonne réponse à une demande esthétique (risque pigmentaire, tronçons variqueux résiduels ou reperméabilisés).

La sclérose liquide est une technique très ancienne et éprouvée, en particulier en complément d’une exérèse chirurgicale ou d’une occlusion thermique endoveineuse. Son association à un traitement par LASER dermatologique type KTP permet d’obtenir au final un résultat esthétique bien supérieur, et en outre, de traiter au LASER d’éventuelles zones de pigmentation.

Tableau 2. Conclusions

Bibliographie

  1. Les ulcères de jambe d’origine vasculaire. Nou-Howaldt M, Bozon G, Mestre S, Laroche JP, Quere I, La lettre du médecin vasculaire N°44 Septembre 2018 17-35
  2. Oblitération veineuse par vapeur à haute température  Milleret R, MéhierCamelot G  Published 2008 Medicine
  3. The European multicenter cohort study on cyanoacrylate embolization of refluxing great saphenous veins. Proebstle TM, Alm J, Dimitri S, Rasmussen L, Whiteley M, Lawson J, Cher D, Davies A. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2015 Jan;3(1):2-7
  4. Occlusion de grande veine saphène par radiofréquence par voie veineuse transcutanée Rapport d’évaluation technologique HAS Avril 2008 Service évaluation des actes professionnels
  5. Écho sclérothérapie à la mousse. Hamel-Desnos C, Moraglia L, Journal des Maladies Vasculaires 2015 Rubrique FMC Lettre du Médecin Vasculaire 18 Actus
  6. Nouvelle technique d’obtention de la scléromousse. Tessari L. Phlébologie 2000 ; 53, 1 : 129
  7. Stability of foam in sclerotherapy: differences between Sodium Tetradecyl Sulfate and Polidocanol and the type of connector used in the double-syringe system technique. Rao J., Goldman M. Dermatol Surg 2005; 31 (1): 19 -22
  8. Echosclérothérapie à la mousse par ponction-injection directe à l’aiguille : techniques et doses. Hamel-Desnos C, Guias B, Jousse S, Desnos P, Bressollette L J Mal Vasc 2006 ; 31, 4 : 180-9
  9. Deactivation of sodium tetradecyl sulphate injection by blood proteins. Watkins M.R. Eur J aVasc Endovasc Surg. 2011 ; 41, 521-525
  10. Standards de qualité pour la pratique de l’examen échodoppler dans l’exploration du réseau veineux superficiel des membres inférieurs – version préliminaire. Auvert JF, Chleir F, Coppé G, Hamel-Desnos C, Moraglia L, Pichot O, Cuenot AM, Elbhar C, Guias B, Stirnemann C, Van Cleel JF, Lettre du Médecin Vasculaire n°16 septembre 2011 ; 16-49
  11. Neurological complications of sclerotherapy for varicose veins. Sarvananthan T, Sheperd AC, Willenberg T, Davis AH, J Vasc Surg 2012 ; 55: 243-51
  12. High production of endothelin after foam sclerotherapy: a new pathogenetic hypothesis for neurological and visual disturbances after sclerotherapy. Frullini A, F Felice F, Burchielli S, Di Stefano R Phlebology 2011 ; 26: 203-208
  13. Subcutaneous injection of liquid and foamed polidocanol : extravasation is not responsible for skin necrosis during reticular and spider vein sclerotherapy. Schuller-Petrovic S, Pavlovic MD, Neuhold N, Brunner F, Wölkart G JEADV 2011, 25, 983-986
  14. Randomized clinical trial of mechanochemical and endovenous thermal ablation of great saphenous varicose veins. Vähäaho S, Mahmoud O, Halmesmäki K, Albäck A, Noronen K, Vikatmaa P, Aho P, Venermo M. Br J Surg. 2019 106(5):548-554
  15. A randomised controlled trial of perivenous tumescent anaesthesia in addition to general anaesthesia for surgical ligation and stripping of the great saphenous vein. Nandhra SWallace TEl-Sheikha J, Leung C, Carradice DChetter I. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018 Nov;56(5):699-708.
  16. Venous thromboembolism complications after endovenous laser ablation for varicose veins and role of duplex ultrasound scan. Nemoto H, Mo M, Ito T, Inoue Y, Obitsu Y, Kichikawa K, Yamaki T, Ogawa T; Japanese Endovenous Ablation Committee for Varicose Veins. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2019 Nov;7(6):817-823
  17. Traitements endoveineux thermiques. Miserey G La lettre du médecin vasculaire N°38 Mars 2017 12-39
  18. Endovenous therapies of lower extremity varicosities : a meta-analysis. Van Den Bos R, Arends L, Kockaert M, Neumann M and Nijsten T J Vasc Surg. 2009;49:230-9
  19. A Comparison of 1,470 nm Endovenous Laser Ablation and RF Ablation in the treatment of GSV > 10 mm Mese  Ann Vasc Surg. 2015
  20. La chirurgie conventionnelle ou stripping des veines  Congrès Société Française de Phlébologie 17 juil. 2019
  21. CHIVA, A prospective study of a vein sparing technique for the management of varicose vein disease. Zmudzinski M, Malo P, FCSP, Hall C, Hayashi A The American Journal of Surgery  21 March 2017
  22. The effect of isolated phlebectomy on reflux and diameter of the great saphenous vein : a prospective study. Pittaluga P, Chastanet S, Locret T, Barbe R, Européan Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Vol. 40, N°1, Juillet 2010, p. 122-128
  23. CHIVA method for the treatment of chronic venous insufficiency. Bellmunt-Montoya S, Escribano JM, Dilme J, and Martinez-Zapata MJ (CD009648) Cochrane Database Syst Rev. 2013;3; 7
  24.  Five-years outcomes of a randomized trial of treatments for varicose veins. Brittenden J, Cooper D, Dimitrova M et al. N Engl JM 2019 Sept 5 ; 381(10):912-922
7.8 Notez cet article en cliquant sur "note utilisateur"
  • Note du comité de lecture 7.8
  • Notes Utilisateur (4 Votes) 7.1
Partager

À propos de l’auteur

Jean-Paul AZOULAY

Laisser un commentaire